Asymptomatisk spontan uterusruptur uden tidligere sectio

Uterusruptur er en sjælden, men frygtet obstetrisk katastrofe, som kan have fatal udgang for både mor og barn. Rupturen opstår oftest under selve fødslen, men er også beskrevet uden forudgående veaktivitet. Rupturen medfører oftest abdominale smerter, påvirket hæmodynamik, vaginal blødning og svær føtal bradykardi.

De stærkeste risikofaktorer er sectio antea og tidligere operationer på uterus, men også multiparitet, flerfoldsgraviditet, uterotonika, fundustryk, placenta accreta, traumer og medfødt eller erhvervet svaghed af uterus disponerer for uterusruptur [1].

I The Nordic Obstetric Surveillance Study fandt man en incidens for uterusruptur på 5,6 ud af 10.000 hos gravide, der tidligere havde fået foretaget sectio. Hos gravide, som ikke tidligere har fået foretaget sectio, ses det meget sjældnere, estimeret til ca. 0,5 ud af 10.000 fødsler [2]. Ca. 9% af alle rupturer opstår hos kvinder, der ikke forudgående har fået foretaget sectio [2].

SYGEHISTORIE

En 36-årig, rask kvinde, gravida 3, para 1, havde tidligere fået foretaget laparoskopisk cystefjernelse fra højre ovarium og evacuatio uteri pga. en missed abortion i uge 12. Hun havde haft en ukompliceret vaginal fødsel i 2008. Den nuværende graviditet var ukompliceret, og hun havde fulgt den almindelige svangreomsorg.

Kvinden gik spontant i fødsel i gestationsuge 39 + 4 dage. Da hun var lavrisikoandengangsfødende lyttede man efter normal hjertelyd intermitterende mellem veerne. Hun ønskede smertelindring, da orificium var åbnet til 7 cm, og caput stod i bækkenindgangen med spændt hindeblære; hun fik anlagt epiduralblokade med god effekt. Blodtrykket efter epiduralblokaden var normalt. Da der efterfølgende rutinemæssigt blev foretaget kardiotokografi (CTG), kunne der ikke registreres hjertelyd. En caputelektrode kunne ikke påsættes, da caput ikke længere kunne nås. De tilkaldte læger verificerede den manglende hjerteaktivitet hos fosteret og fandt uterus uøm, blød og atonisk. Barnet lå nu i skråleje med caput over bækkenindgangen. Den fødende var fuldstændig smertefri og trykstabil, men helt uden veaktivitet. Forældreparret blev orienteret om det mulige forløb, og det blev aftalt at afvente veer og spontan fødsel.

Otte timer senere havde veerne endnu ikke rejst sig. Der blev skannet igen og foretaget amniocentese på en lille sø, der viste sig at være meget blodig. Herefter blev der opsat oxytocindrop, men det var ikke muligt at fremkalde veer. Mater var stadig trykstabil og smertefri. Efter 18 timer uden progression blev der foretaget sectio. Her fandt man fosteret frit i abdomen, og der var total ruptur fra fundus uteri til fossa Douglasi (Figur 1). Uterus var velkontraheret, og placenta var delvist beliggende i uterus. Der blev fundet 200 ml blod i abdomen.

DISKUSSION

I sygehistorien var der ingen kliniske tegn forud for uterusrupturen, og de eneste forandringer, der kunne have fremskyndet erkendelsen heraf, var skiftet i fosterets stilling og den manglende veaktivitet. Man havde ikke mistanke om diagnosen, da kvinden ikke havde sectio antea, og det som beskrevet tidligere sker meget sjældent. Ligeledes kunne man forestille sig, at ultralydfundene havde ledt tankerne hen på diagnosen, men fundene var ikke indlysende, og da man ikke havde uterusruptur i tankerne, blev der ikke set efter myometrietykkelse eller -kontinuitet.

Kontinuerlig CTG under epiduralanlæggelse ville formentlig have vist bradykardi og kunne muligvis have reddet fosteret. Spørgsmålet om, hvorvidt epiduralblokaden kunne have sløret patientens smerter, søgtes
besvaret i et studie af Ouzounian et al [3], hvor 94% af de inkluderede kvinder havde fået epiduralblokade, men der fandtes ingen sammenhæng mellem anæstesimetode og symptomkarakter og -grad.

Derimod synes læsionens lokalisering på uterus at kunne have betydning. Ifølge Gibbins et al [4] kan ruptur af bagsiden af uterus eller ved parametriet hos en patient, der har fået epiduralblokade, være årsag til ændringer i vitalparametrene uden subjektive symptomer eller fund. Ruptur af cervix eller øverste del af vagina giver oftest kraftig blødning, og ved involvering af blæren kan der ses hæmaturi.

Det er også beskrevet, at komplet uterusruptur kan maskeres, hvis rupturen sidder på forsiden af uterus og dækkes af oment, eller på bagsiden hvor fosterdele kan dække for rupturen [5].

Man kan formode, at årsagen til rupturen på bagsiden af uterus hos kvinden i sygehistorien skyldtes en tidligere perforation, der var opstået ved evacuatio og sprang op pga. veerne.

I flere studier har man forsøgt at finde metoder til at forudse uterusruptur, men uden held. Også en fulminant uterusruptur kan i sjældne tilfælde være svær at diagnosticere pga. sparsomme kliniske tegn.

Ændring af uterus’ form, veaktivitet og fosterstilling skal medføre overvejelser om uterusruptur.

Korrespondance: Stine Kretzschmar Nielsen.
E-mail: stinekretzschmar@gmail.com

Antaget: 12. december 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 27. februar 2017

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelse: Niels Uldbjerg og Christina Hjørnet Kamper takkes for faglig sparring.