Atypisk forløb af uterusruptur under fødsel

Ruptura uteri er en sjælden, men frygtet obstetrisk komplikation, hvis hyppighed i Danmark er 0,3 per 1.000 levendefødte børn (1, 2). Symptomerne på uterusruptur kan være svage og nogle gange mangle helt.

Her fremlægges en sygehistorie, hvor uterusruptur manifesterede sig med livstruende vaginalblødning 14 dage post partum.

Sygehistorie

En 38-årig kvinde blev indlagt akut med excessiv blødning per vaginam to uger efter en vaginal fødsel. Hun havde tidligere født en gang ved hjælp af vakuumekstraktor på grund af sekundær vesvækkelse, men havde i øvrigt et ukompliceret forløb med fødsel af en pige på 3.500 gram. Den aktuelle graviditet forløb normalt. Der blev foretaget partus provocatus 13 dage over terminen med vagitorier Prostin (dinoproston) på indikationen: graviditetsbetinget cholestasis. Efter et normalt fødselsforløb på 6-7 timer blev kvinden forløst med udgangskop (et ubesværet indgreb i et træk, ingen tegn på disproportio) på grund af dybe decelerationer på et kardiotokogram (CTG). Barnet havde en vægt på 3.780 gram og var svært asfyksisk. Blodtabet under fødslen var på 400 ml. Der var kun givet N2 O til smertelindring under fødslen. I puerperiet blev efterveer behandlet med Pamol (paracetamol) og Kodipar (codein, paracetamol) (analgetikaforbruget var ca. 240 mg codein og 4 g paracetamol i det første døgn efter fødslen). Uterus fandtes velkontraheret, og der var tilladelig vaginalblødning. Kvinden blev udskrevet to dage post partum. Hun blev genindlagt 14 dage efter fødslen pga. akut opstået, voldsom vaginalblødning med præshock. På trods af akut evacuatio, oxytocindrop og prostaglandininjektioner (Prostinfenem [carboprost]) lykkedes det ikke at opnå hæmostase. En eksplorativ laparotomi afslørede en ca. 5 cm lang rift med abscesdannelse i venstre side af cervix strækkende sig op på corpus uteri. Da der endvidere fandtes et nekrotisk område i myometriet, blev der foretaget total hysterektomi. Blodtabet var på ca. 5 liter. Der var et postoperativt ukompliceret forløb. Kvinden blev udskrevet fire dage efter operationen og var velbefindende en måned efter.

En histologisk undersøgelse af livmoderen viste inflammation og fremmedlegemereaktion med keratinlameller. Man konkluderede, at rupturen med udsivning af fostervand måtte være sket under fødslen.

Diskussion

Typisk indtræder uterusruptur under en fødsel og viser sig ved vaginalblødning, påvirket fosterhjertelyd, kraftige smerter, ophør af uterintonus og veaktivitet. Klinikken afhænger meget af, om der er tale om en komplet (ca. to tredjedele af alle rupturer) (3) eller en inkomplet ruptur.

Hyppigheden af okkult/asymptomatisk ruptur er 28-47% (1-3). Omkring 10% af tilfældene diagnosticeres efter fødslen (2). Komplikationen er meget sjælden hos førstegangsfødende (2, 3).

Forskellige faktorer kan disponere til uterusruptur. Mere end 90% af tilfældene opstår hos fødende, som tidligere har født ved kejsersnit (1). Uterusruptur uden kendt arvæv i uterus er også beskrevet. Således kan komplikationen opstå fx hos flergangsfødende under igangsættelse med prostaglandiner, under vestimulation med oxytocin eller ved disproportio foetopelvina. Endelig kan rupturen ske under obstetriske interventioner, fx under vakuumekstraktion.

Incidensen af uterusruptur i en intakt uterus er på 0,014-0,059% (4, 5). En longitudinal bristning i en ikke tidligere opereret uterus (som i denne sygehistorie) antages som den farligste pga. risiko for læsion af de store uterine kar (4, 6) og kræver tit hysterektomi. Derimod er cikatricebristninger, der hyppigst er inkomplette, mindre farlige og kan oftest repareres.

De udenlandske materialer angiver 3-11%'s mødremortalitet og op til 30% perinatale dødsfald ved uterusruptur (4).

I det fremlagte tilfælde kunne man retrospektivt set måske have haft mistanke om uterusruptur under fødslen, da hjertelyden faldt. Litteraturen beskriver, at der ved ca. 90% af alle uterusrupturer er en svært påvirket fosterhjerteaktion (6). Puerperiet hos vores patient var også lidt atypisk med et forholdsvis stort analgetikaforbrug for underlivssmerter, der blev opfattet som efterveer. Der findes en del rapporterede tilfælde, hvor UL-scanning var af stor værdi i diagnosticeringen af uterusruptur, specielt ved de okkulte forløb. En ultrasonografisk diagnose hviler på fund som protrusion af hindeblæren ind i bughulen, fri væske intraperitonealt, koagler i fostervandet, en uterusforvægstykkelse, der er mindre end 3 mm sammen med frembuling af nedre segment (6).

Overnævnte sygehistorie illustrerer, at diagnosticering af uterusruptur kan være vanskelig, men mistanken bør rejses ved fosterbradykardi under fødslen og unormal smerteproblematik post partum, specielt hvis der foreligger risikofaktorer.

E-mail: ramune_k@yahoo.dk

Antaget den 4. januar 2002.

Amtssygehuset Roskilde, gynækologisk/obstetrisk afdeling.