B-type natriuretisk peptid som prædiktor for pludselig død ved kronisk hjerteinsufficiens

Mortaliteten hos patienter med kronisk hjerteinsufficiens (CHF) er høj trods optimal farmakologisk behandling, og »pludselig død« udgør op mod 50% af den totale dødelighed. Fraktionen er højest ved lettere grader af hjerteinsufficiens og den væsentligste årsag til »pludselig død« er ventrikulær takyarytmi (1).

I et arbejde af Berger et al (2) bygger hypotesetestningen på, at elektrofysiologiske abnormaliteter udløses i forbindelse med en volumenbelastning af venstre ventrikel, der samtidig kan stimulere sekretion af brain -natriuretisk peptid (BNP) fra kardiomyocytter. I studiet testes plasma-BNP-koncentrationen som prædiktor for »pludselig død« hos 452 ambulante CHF-patienter, hvis venstre ventrikel-uddrivningsfraktion (LVEF) var ≤35% ved isotopkardiografi; 65% af patienterne havde idiopatisk dilateret kardiomyopati, og 35% havde iskæmisk kardiomyopati. Til vurdering af »pludselig død« indgik patienter, der overlevede uden hjertetransplantation eller mekanisk pumpestøtte, og patienter, der døde pludseligt. Efter opfølgning i op til tre år var der 293 overlevende, 89 patienter var døde, og 65 havde fået foretaget hjertetransplantation; 44% af dødsfaldene blev rubriceret som »pludselig død«, mens 35% døde af pumpesvigt. Andelen af patienter, der var i betablokkerbehandling, var generelt lav (30%), og behandlingen fandt, ligesom amiodaronbehandling (16%), overvejende sted i den patientkategori, der var levende ved followup. Der var signifikant forskel på log BNP-koncentrationen i plasma mellem de tre grupper. I en multivariatanalyse var log BNP-koncentrationen den eneste selvstændig prædiktor for »pludselig død«. I en Kaplan-Meier-analyse omfattende 337 patienter (293 overlevende og 44 udsat for »pludselig død«), hvor der stratificeres i to grupper efter log BNP-koncentrationen, var der en signifikant øget forekomst af »pludselig død« i gruppen med log BNP >2,11 pg/ml; p=0,0001. I denne gruppe var overlevelsesraten 81% mod 99% i gruppen med log BNP <2,11 pg/ml.

Hos patienter med progredierende CHF er en række neurohumorale systemer aktiverede: en gruppe har antimitogen, vasodilatorisk og natriuretisk effekt, en anden gruppe har modsatrettede effekter. Natriuretiske peptider tilhører den første gruppe. BNP syntetiseres overvejende i hjertets ventrikler og frisættes primært fra venstre ventrikel ved øget fyldningstryk. Plasma-BNP-niveauet har selvstændig prognostisk betydning ved CHF, særlig hos patienter med lette til moderate symptomer (3).

Selvstændige risikofaktorer for »pludselig død« omfatter blandt andet elektrisk instabilitet, påvirkning af autonome modulatorer, QRS-varighed >120 ms og inducerbar ikkelængerevarende (non-sustained ) ventrikulær takykardi ud over strukturel hjertesygdom.

I to primærprofylaktiske studier (Multicenter unsustained Tachycardia Trial [MUSTT] og Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial [MADIT]), der omfattede patienter med iskæmisk kardiomyopati, ikkelængerevarende ventrikulær takykardi og inducerbar ventrikulær takykardi, har man fundet en total mortalitetsgevinst ved anvendelse af implanterbar cardioverter defibrillator-enhed (ICD). Senere er effekten af ICD-implantation hos 1.232 patienter, der overlevede et akut myokardieinfarkt med efterfølgende pumpefunktionspåvirkning (LVEF til ≤30%), dokumenteret (MADIT II-studiet), idet der efter 9 mdr. blev registreret en reduceret dødelighed i ICD-gruppen og i løbet af 20 mdr.s opfølgning sås en relativ risikoreduktion for død på 31% (absolut 6%).

Den evidens, der er opnået for ICD-implantation, kan imidlertid ikke umiddelbart overføres til en »almindelig klinisk praksis«, blandt andet på grund af studiepopulationernes sammensætning og metodologiske problemer. Omregnes Bergers et al's tal for en BNP-værdi ved 130 pg/ml til positiv (PPV) og negativ (NPV) prædiktive værdier, fås en PPV på 19% og en NPV på 99%, hvilket indikerer, at »pludselig hjertedød« er lidet sandsynlig ved et BNP-niveau på under 130 pg/ml, mens man, hvis man implanterede en ICD-enhed alene på baggrund af et BNP-niveau på over 130 pg/ml, ville komme til at implantere fem for hver ICD-enhed, der ville blive aktiveret i de første tre år efter implantationen.

Den største værdi af Berger et al's arbejde er, at plasma-BNP som ny risikomarkør for »pludselig hjertedød« synes at være anvendelig. I Berger et al's studie udgør patienter med iskæmisk hjertesygdom kun en tredjedel af populationen. Det kunne være interessant at se et væsentligt større observationsstudie med bedre farmakologisk behandlede CHF-patienter, hvor plasma-BNP-koncentrationen monitoreres, således at det bliver muligt at vurdere, om BNP kan anvendes som led i vurderingen af patienter med høj risiko for »pludselig død«, som ikke i dag opfylder de anbefalede indikationer for behandling med ICD-enhed.

Odense Universitetshospital, Kardiologisk Afdeling B.