Behandling af anafylaksi hos gravide

Anafylaksi er, hvis tilstanden hurtigt erkendes og behandles, taknemmelig at behandle. Ubehandlet eller for sent erkendt kan anafylaksi resultere i hjertestop eller forårsage irreversible skader. Anafylaksi hos gravide kan være fatalt for både mor og foster. Dødsfald og neurologiske sequelae er beskrevet hos nyfødte [1-3].

Adrenalin er den primære behandling ved anafylaksi [4]. Behandlingen og generelle rekommandationer er gennemgået i [5]. Dog anbefaler Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) ephedrin som det primære valg i behandlingen af anafylaksi hos gravide [6], hvilket afspejler sig i flere regionale instrukser.

Formålet med denne artikel er at gennemgå evidensen for behandling af anafylaksi hos gravide med fokus på ephedrin versus adrenalin.

FYSIOLOGI

Den føtale perfusion er afhængig af det uterine blodflow, der er proportionalt med det gennemsnitlige maternelle arterietryk, grundet manglende autoregulering i uterus. Den samlede oxygenmængde, der passerer placenta, afhænger således af blodflowet, og et relativt højt flow (omkring 970 ml/min i 38. gestationsuge) igennem uterus er nødvendigt, for at der kan opretholdes tilstrækkelig føtal oxygenering [7].

Maternel hypotension som følge af vasodilatation og kapillær lækage ved anafylaktisk shock vil kompromittere perfusionen i placenta og den føtale oxygenering. Ved anafylaktisk shock vil nedsat flow hos fosteret føre til en kompensatorisk redistribuering af blod til
vitale organer – hjerne, hjerte, placenta og binyrer.
Iltoptagelse og iltekstraktion i vævene vil øges, fosterbevægelserne reduceres og der er risiko for udvikling
af hypoksisk iskæmisk encefalopati eller fosterdød.
Pro-gnosen afhænger således af, hvor hurtigt den hæmodynamiske stabilitet kan genoprettes.

Endvidere påvirkes bloodflowet til uterus af patientens lejring. Ved rygleje ses kompression af vena cava inferior og aorta, hvilket hæmmer det venøse tilbageløb og reducerer cardiac output. Det har betydning fra omkring uge 20, omtrent ved det tidspunkt, hvor fundus uteri når til umbilicus [8].

EFFEKT AF EPHEDRIN VERSUS ADRENALIN

Adrenalin er en potent stimulator af både α- og β-
adrenerge receptorer. Blodtrykket øges af inotrope og kronotrope effekter på hjertet via β₁-receptorer og vasokonstriktion via α₁-receptorer. Adrenalin har ligeledes en β₂-stimulerende effekt, der hæmmer frigivelsen af inflammatoriske mediatorer [9, 10]. Adrenalin kan således hæmme ødemdannelse, vasodilatation og hypotension. Bronkiemuskulaturen dilateres, og der opnås alt i alt en bedre oxygenering.

Adrenalin virker kun optimalt, når der er en tilstrækkelig diastolisk fyldning af hjertet, hvorfor der skal sikres sufficient væskeindgift og lejring af patienten med eleverede ben. Den gravide skal desuden lejres i venstredrejet skråleje for at reducere trykket på vena cava og aorta.

Det er muligt, at adrenalin hos gravide kan resultere i vasokonstriktion af uterus og potentiel hypoksi hos
fosteret [11]. I et fårestudie fandt man, at det uterine blodflow blev reduceret med 55-65% over tre minutter efter intravenøs indgift af 10-20 mikrogram adrenalin. Der var ingen ændring i føtalt pH-niveau og hjertefrekvens eller tegn på føtal kompromittering [12]. På baggrund heraf er der rejst tvivl om, hvorvidt adrenalin bør være førstevalg hos gravide [3, 13]. Desuden kan høje doser adrenalin forårsage kardiale arytmier, myokardieinfarkt og intracerebral blødning.

Ephedrin har en overvejende β-adrenerg effekt og mindre effekt på α-receptorerne, hvorfor det af nogle forfattere har været foreslået brugt i behandlingen
af anafylaksi hos gravide [13, 14]. I højere doser har
ephedrin dog en øget α-adrenerg effekt og kan derved også forårsage den uønskede vasokonstriktion i uterus [13-15]. Ephedrin vurderes at være en mindre potent vasopressor og bronkodilator end adrenalin i tilfælde af anafylaktisk shock [3] og har ingen specifik effekt på immunsystemet (Tabel 1).

RISIKO HOS GRAVIDE

Incidensen for anafylaksi er 1,5-7,9 pr. 100.000 personår. Overordnet er prognosen god, idet mortalitetsratioen estimeres til kun at være 0,0001% [18]. I en opgørelse fra Texas i 2004-2005 fandtes prævalensen af anafylaksi hos fødende at være 2,7 pr. 100.000 fødsler (95% konfidens-interval (KI): 1,7-4,2) [19]. Tilstanden var hyppigst udløst af antibiotika. I et italiensk studie fra 2004 fandt man en høj incidens af anafylaktiske reaktioner på 1:310 i en population af 1.240 gravide, der fik foretaget kejsersnit i spinal anæstesi [20]. Man fandt efterfølgende type I-immunglobulin E-medieret allergi over for latex hos de pågældende patienter. I et skotsk studie fandt man i 2003-2005 en incidens af anafylaktisk shock hos gravide på 3 pr. 100.000 (95 % KI: 1,0-7,0), og i 2006-2008 var incidensen i den samme population 2 pr. 100.000 (95 % KI: 1,0-6,0) [21, 22].

Gravide har en ændret immunologisk status grundet øget progesteronniveau. Det er muligt, at dette
kan medvirke til at prædisponere gravide til anafylaksi [1, 3]. Det er anført, at de immunologiske forandringer kan udløse øget sensibilisering særligt i andet og tredje trimester [1]. Incidensen er dog ikke højere end hos den øvrige befolkning, og samlet set er graviditet således ikke en øget risiko for anafylaksi på trods af mulig øget kontakt med sundhedsvæsenet.

Indtil terminen vil symptomerne på anafylaksi hos gravide være som hos ikkegravide. Symptomerne kan dog også være intens kløe i vulva/vaginalområdet, lændesmerter, uterine kontraktioner, føtalt stress og præterm fødsel. Det er vigtigt at være opmærksom på, at symptomer, der involverer uterus og foster, kan være tegn på anafylaksi, men oftest vil symptomer fra andre organsystemer også være til stede [1, 3]. Ved terminen må differentialdiagnostiske overvejelser omfatte andre årsager til respiratorisk stress og kardiovaskulær kompromittering (Tabel 2) [1].

Behandling

En algoritme for behandlingsstrategi ved anafylaksi hos gravide er anført i Figur 1.

Gravide har en potentielt vanskelig luftvej, blandt andet pga. graviditetsassocieret ødem. Dette kan forværres af ødem ved en anafylaktisk reaktion. Eventuel intubation bør derfor foretages af en erfaren anæstesiolog.

Der bør tilstræbes et systolisk blodtryk på mindst 90-100 mmHg for at sikre adækvat perfusion af placenta [1]. Behandlingen kan suppleres med β₂-ago-nister (ved bronkospasme) og inhalation af adrenalin. Glukokortikoid reducerer risikoen for et bifasisk forløb, og antihistaminer reducerer kløe og hudsymptomer. Ingen af disse præparater har dog plads i den initiale, livreddende behandling [5].

Akut kejsersnit kan være indiceret, hvis der trods aggressiv behandling af den maternelle hypotension/hypoksi er tegn på persisterende føtal kompromittering [1]. Når uterus tømmes, reduceres den aortokavale kompression, og cardiac output øges markant [2]. European Resuscitation Council og American Heart Association anbefaler, at perimortem sectio ved hjertestop bør overvejes hos gravide, hvor fundus uteri er på niveau med umbilicus eller herover. Det kan være livreddende for både mor og barn [8, 24]. Potentielle fordele ved grad 1-sectio bør ifølge disse guidelines ligeledes overvejes hos patienter med anafylaksi refraktært til iværksat medicinsk behandling.

For diagnostisk afklaring bør måling af S-tryptase foretages fra 15 minutter til tre timer efter symptomdebut. S-tryptaseniveauet kan være i normalområdet på trods af kliniske tegn på anafylaksi. En baseline-værdi bør derfor kontrolleres på et senere tidspunkt [2]. En anamnese vedrørende tidligere allergiske reaktioner er altid relevant. Allergologisk udredning med hudtestning kan foretages når som helst i graviditeten [2], men provokation med lægemidler bør kun undtagelsesvist foretages i graviditeten pga. potentiel anafylaksirisiko [1, 10].

DISKUSSION

Anafylaksi er en klinisk diagnose, og der er en kendt risiko for, at tilstanden overses i forbindelse med akutte perioperative reaktioner (Tabel 2) [23]. Det er vigtigt, at sundhedspersonale er uddannet og trænet i hurtigt at erkende tilstanden og håndtere den korrekt. Anafylaksi er ikke synonymt med shock, og behandlet i tide kan progression undgås. Der er en potentiel risiko for, at symptomerne progredierer, og tilstanden forværres, hvis korrekt behandling ikke iværksættes fra starten. Perinatale dødsfald og neurologiske skader i forbindelse med anafylaksi skyldes med overvejende sandsynlighed føtal hypoksi udløst af reaktionen og ikke af den iværksatte behandling.

Hepner et al har siden 2000 analyseret 23 kasuistikker med beretning om akutte hypersensivitetsreaktioner i forbindelse med fødsel/sectio [2]. Anafylaksi skyldtes oftest antibiotika eller latex, men sås også efter indgift af ranitidin, kolloid og oxytocin. Tre tilfælde af suxamethonudløste hypersensitivitetsreaktioner var rapporteret i forbindelse med generel anæstesi. Man fandt ingen maternel morbiditet eller mortalitet ved anafylaksi i forbindelse med fødslen, men forskellige neonatale neurologiske abnormiteter i 46% af tilfældene, herunder rigiditet af ekstremiteter, anfaldsfænomener, cerebrale skader, hypoksisk encefalopati og død. Skaderne var relateret til svære grader af anafylaksi, og forfatterne anfører, at utilstrækkelige doser
eller forsinket indgift af adrenalin samt forsinket kejsersnit kan have bidraget til en dårligere neonatal
prognose. Der var ingen senfølger, hvis der blev givet passende doser adrenalin, eller hvis akut sectio blev foretaget 10-15 minutter efter symptomdebut. Ved anafylaksi under kejsersnit fandtes maternel morbiditet i 20% af sygehistorierne, herunder svær hypertension associeret med akut lungeødem, acute respiratory distress syndrome, nyresvigt, dissemineret intravaskulær koagulation og leverpåvirkning. Der var en mulig, usikker sammenhæng med indgift af for høj dosis adrenalin. Manglende eller forsinket erkendelse af anafylaksi kan ligeledes have været en medvirkende årsag. Der fandtes ingen neonatale skader, formentlig fordi der blev foretaget kejsersnit i umiddelbar relation til maternel resuscitering.

I to ældre publikationer er der argumenteret for at anvende ephedrin som førstevalg i behandling af anafylaksi hos gravide, dog med erkendelse af, at adrenalin er mere potent [3, 13]. Ephedrin er velkendt og almindeligt anvendt til behandling af blodtryksfald i forbindelse med spinal anæstesi til sectio. De omfattende
organpåvirkninger, der ses ved anafylaktisk shock, er dog ikke at sammenligne med blodtryksfald ved en sympatikusblokade. Erfaringerne med ephedrin under spinal anæstesi ved sectio bør derfor ikke føre til, at utilstrækkelig behandling iværksættes. Det videnskabelige grundlag for at benytte ephedrin ved anafylaksi er spinkelt.

Flere organsystemer er involverede ved anafylaksi, og øvre luftvejs-obstruktion og respiratorisk påvirkning skal behandles akut. Adrenalin virker i modsætning til ephedrin på flere organsystemer og er både bronkodilaterende og antiinflammatorisk (Tabel 1) [9, 10, 23].

World Allergy Organisation anbefaler adrenalin som førstevalg af denne grund [25]. Ifølge de nationale franske og to britiske anbefalinger anvendes adrenalin hos gravide på samme måde som hos ikkegravide til
behandling af anafylaktisk shock (rækkefølge, administrationsvej, dosis) [22, 26, 27]. I andre skandinaviske [28], britiske [29] og amerikanske [30] guidelines forholder man sig ikke direkte til behandling af gravide, formentlig fordi man anser de gravide for at være omfattet af de generelle guidelines. Ephedrin nævnes ikke som en behandlingsmulighed i disse guidelines.

KONKLUSION

Adrenalin er førstevalg til behandlingen af anafylaksi, også til gravide. Ephedrin er mindre potent end adrenalin ved anafylaktisk shock, og brug af ephedrin må ikke resultere i unødig forsinkelse i behandlingen.

Korrespondance: Therese Simonsen Straarup.
E-mail: therese.straarup@gmail.com

Antaget: 1. marts 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 10. april 2017

Interessekonflikter: ingen.