Skip to main content

Behandling af gastrointestinal blødning fra angiodysplasier med somatostatinanalogen octreotid

Læge Lene Boesby, professor Niels Juel Christensen & overlæge Lars Østergaard Kristensen Herlev Hospital, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling J106.

7. mar. 2008
4 min.


Gastrointestinale (GI) angiodysplasier forårsager 2-8% af GI-blødningsepisoder. Vi beskriver en 75-årig mand med blødningsanæmi gennem et år, før diagnosen multiple GI-angiodysplasier stilles. Patienten havde behov for ugentlige blodtransfusioner frem til behandling med octreotid blev påbegyndt. Efter fire måneders behandling faldt behovet for transfusioner drastisk, og fæces blev negativ for blod. Behandlingen blev ændret til langtidsvirkende octreotid. Patienthistorien illustrerer anvendelsen af somatostatinanaloger i behandling af blødende GI-angiodysplasier.

Angiodysplasier er årsagen til 2-8% af de gastrointestinale blødninger og er en hyppig okkult blødningskilde hos ældre [1]. Diagnostik og behandling er ofte vanskeliggjort af utilgængelighed for endoskopi. Lokalisationen er hyppigst i colon, men forekomst i jejunum er ikke sjælden [1]. Patienterne har ofte haft anæmi og blødningsepisoder i længere tid, før diagnosen stilles. Endoskopisk koagulation er primær behandling af blødning fra angiodysplasier i gastrointestinalkanalen [2]. I 30-40% af tilfældene vil der ske tilbagefald efter endoskopisk intervention [1, 2].

Farmakologisk behandling er en supplerende mulighed. Somatostatinanaloger reducerer splanknisk gennemblødning og kan have effekt ved blødende gastrointestinale angiodysplasier [3]. Den foreliggende sygehistorie har til formål at henlede opmærksomheden på denne behandlingsmulighed.

Sygehistorie

En 75-årig mand blev henvist med dyspnø og træthed. Patienten havde kendt type 2-diabetes, iskæmisk hjertesygdom, nefropati, artritis urica og sarkoidose. Udredning med Haemoccult Sensa-test viste positiv reaktion for blod. Blodprøver viste anæmi med oplagt jernmangelmønster. Der blev udført gastroskopi ni gange. Der blev påvist duodenitis og givet eradikationskur mod Helicobacter pylori. Der blev udført rektoskopi, koloskopi og derefter kapselendoskopi to gange. To tilgængelige blødningskilder i ventrikel og rectum blev behandlet (argonlaser og clips). Ved den anden kapselendoskopi et år efter debut af anæmien diagnosticeredes yderligere mindst seks angiodysplasier i tyndtarmsgebetet. Supplerende arteriografier og blødningsskintigrafier var ikke konklusive.

Anæmitendensen tiltog. Transfusionsbehovet var 145 portioner erytrocytsuspension (saltvand, adenin, glukose og mannitol) (SAG-M)) i en periode på 15 måneder for at opretholde en hæmoglobinkoncentration (hgb) på omkring 5,5 mmol/l (8,0-11,0 mmol/l). Man startede initialt behandling med injektion af epoetin beta 4.000 IE × 1 ugentligt på mistanke om en nefrogen anæmikomponent.

Da det ikke var muligt endoskopisk at hæmostasere alle angiodysplasierne, blev der påbegyndt behandling med somatostatinanalogen octreotid 50 mikrogram × 3 dagligt givet subkutant. To måneder senere seponeredes epoetin beta, idet transfusionsbehovet var faldet meget. Der blev behandlet med syv portioner SAG-M over ti uger i startfasen af behandlingen med octreotid, og hgb steg til 6,8 mmol/l. I en efterfølgende periode på 72 dage var der ikke behov for blodtransfusioner. Efter daglig octreotidbehandling i ti uger blev behandlingen ændret til et octreotiddepotpræparat 10 mg hver fjerde uge. Fæces var periodevis igen positiv for blod, men der var kun behov for enkelte transfusioner. Figur 1 illustrerer det beskrevne forløb.

Ved kardiologisk udredning blev aortastenose afkræftet. Der var ikke klinisk mistanke om von Willebrands sygdom, men patienten blev ikke undersøgt specifikt herfor. Dette er anført på grund af en mulig association mellem disse tilstande og gastrointestinale angiodysplasier [4, 5].

Diskussion

Erhvervede blødende angiodysplasier ses især hos ældre i 70-80-års-alderen. Symptomerne kan være akut blødning eller kronisk anæmi. Periodevist ophør af blødning kan forekomme [1]. Hos den beskrevne patient registreredes der efter påbegyndelse af behandling med octreotid en markant nedsat blødningstendens ledsaget af et fald i retikulocyttal. Det må formodes, at octreotids reducerende virkning på den splankniske gennemblødning er årsagen til den hurtige effekt. Angiodysplasier i den vanskeligt tilgængelige del af tarmsystemet er svære at diagnosticere og behandle kirurgisk. I enkelte tidligere arbejder har man påvist effekt af somatostatinanaloger på blødende gastrointestinale angiodysplasier, men behandlingen synes ikke at have vundet større indpas [2, 3].

Med hensyn til andre farmakologiske behandlingsmuligheder er der i ukontrollerede undersøgelser rapporteret effekt af konjugerede østrogener. Virkningsmekanismen er uafklaret. Senest er der rapporteret om en mulig gavnlig effekt af thalidomid. Mekanismen antages at være en mulig hæmmende virkning på angiogenese.

Alt i alt illustrerer sygehistorien, at somatostatinanaloger kan overvejes som en af de farmakologiske behandlingsmuligheder ved blødende intestinale angiodysplasier.


Lene Boesby, Traneholmen 16B, DK-3460 Birkerød. E-mail: lene@boesby.dk

Antaget: 26. februar 2007

Interessekonflikter: Ingen

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.


  1. Foutch PG. Angiodysplasia of the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol 1993;88:807-18.
  2. Nardone G, Rocco A, Balzano T et al. The efficacy of octreotide therapy in chronic bleeding due to vascular abnormalities of the gastrointestinal tract. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1429-36.
  3. Orsi P, Guatti-Zuliani C, Okolicsanyi L. Long-acting octreotide is effective in controlling rebleeding angiodysplasia of the gastrointestinal tract. Dig Liver Dis 2001;33:330-4.
  4. Larsen NH. Heyde-syndrom. Ugeskr Læger 1997;159:4628-30.
  5. Morris ES, Hampton KK , Nesbitt IM et al. The management of von Willebrand´s disease-associated gastrointestinal angiodysplasia. Blood Coag Fibrin 2001;12:143-8.


Referencer

  1. Foutch PG. Angiodysplasia of the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol 1993;88:807-18.
  2. Nardone G, Rocco A, Balzano T et al. The efficacy of octreotide therapy in chronic bleeding due to vascular abnormalities of the gastrointestinal tract. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1429-36.
  3. Orsi P, Guatti-Zuliani C, Okolicsanyi L. Long-acting octreotide is effective in controlling rebleeding angiodysplasia of the gastrointestinal tract. Dig Liver Dis 2001;33:330-4.
  4. Larsen NH. Heyde-syndrom. Ugeskr Læger 1997;159:4628-30.
  5. Morris ES, Hampton KK, Nesbitt IM et al. The management of von Willebrand´s disease-associated gastrointestinal angiodysplasia. Blood Coag Fibrin 2001;12:143-8.