Behandling af korsbåndsskader

Skader på korsbåndet har igennem tiden tiltrukket sig uforholdsmæssig stor interesse i forhold til dets størrelse (ca. 3 × 1 cm). Hovedårsagen til dette er måske, at korsbåndsskade kan være et stort problem for både den skadede patient og den, der skal diagnosticere og behandle patienten.

Skader på korsbåndene opstår altid ved traumer med et pludseligt retningsskift, fald eller takling.

EPIDEMIOLOGI

Incidensen af skader på det forreste korsbånd (ACL) er ca. 35/100.000/år [1].

I Danmark foretages der ifølge Dansk Korsbåndsregister 2.000-3.000 ACL-rekonstruktioner om året.

DEFINITION AF KORSBÅNDsSKADER

Beskadigelse af korsbåndet dækker skader fra overtrukket til overrevet. Man taler om overstræk, når der er blødning i korsbåndet, men ingen løshed. Partiel ruptur er, når noget af korsbåndet holder, og der er nogen løshed. Total ruptur er, når hele korsbåndet er overrevet eller afrevet.

DIAGNOSTIK

Anamnesen sammen med en grundig klinisk undersøgelse af knæet kan normalt afsløre en korsbåndsskade [2].

Anamnesen er ofte typisk med et hørligt smæld og/eller følelsen af, at underbenet »hopper ud« i forbindelse med et pludseligt vrid af knæet, f.eks. ved fald på ski, hvor bindingen ikke løsnes. Efterfølgende kan der komme hævelse af knæet pga. blødning fra de overevne strukturer, og der kan være strækkedefekt.

Objektivt finder man løshed ved Lachmans test og/eller skuffetest (Figur 1). Løsheden bør altid kvantificeres med en laksitetsmåler, f.eks. et Rolimeter (Figur 1). Klinisk undersøgelse af en totalruptur er lige så sensitiv og specifik som en MR-skan-ning [3] (Figur 2).

Partielle ACL-rupturer findes hos 5-35% af patienterne [4, 5]. Ved partielle rupturer er der løshed ved test af de dele af korsbåndet, der er beskadiget.

Rotationsløshed, som er det største problem ved ACL-ruptur [6] kan påvises ved pivot shift test.

Differentialdiagnostik er bagerste korsbåndsskade, hvor underbenet glider bagud i forhold til det raske ved 90 graders fleksion i knæet. Ved udtalt løshed er der overstræk (recurvatum).

Skaden kan være en kombineret forreste og bagerste korsbåndsskade eller en kombination med sideledbåndsskade. Disse multiligamentskader er der 100-200 af om året i Danmark, og behandlingen er samlet på få afdelinger.

Ved en røntgenundersøgelse kan man påvise en eminentiafraktur, hvis korsbåndet har revet knoglen med op.

Ved en MR-skanning kan man påvise strukturelle forandringer ved korsbåndsskade og vise associerede skader (Figur 2). Man finder typisk bone bruise i den laterale femurkondyl og den laterale tibiakondyl. Bone bruise er en kompressionsskade af brusk og den underliggende knogle og er opstået ved kollision imellem de to knogler ved traumet. I mange tilfælde fremtræder ACL normalt ved en MR-skanning trods en komplet overrivning [2, 3].

PRIMÆR BEHANDLING

Den primære behandling går ud på at minimere blødning og hævelse med hvile, is, kompression og elevation samt at reetablere bevægelighed og muskelfunktion. Aflastning med krykkestokke, indtil knæet kan belastes uden ubehag, kan skåne brusk og den subkondrale knogle, som ofte er påvirket. Muskelfunktionen reetableres med statiske øvelser og senere overgang til dynamiske øvelser (excentriske og koncentriske). Vertikale belastninger som at sidde på hug og lignende bør vente ca. seks uger, indtil den subkondrale knogle er helet. Elektrisk muskelstimulation kan minimere muskelatrofien og bruges sammen med aktive øvelser, hvilket øger effekten af træning [2, 5, 7].

Ved dårlig knækontrol kan en skinne benyttes, indtil knæet kan styres uden. Det er vigtigt ikke at blokere muligheden for ekstension og fleksion af knæet.

Et knæbind eller kinesiotape kan ikke stabilisere knæet mekanisk, men funktionelt kan man måle en effekt på knæfunktionen [8], hvilket kan forklares ved den proprioceptive effekt af, at der sidder noget på huden rundt om knæet. Korsbåndene har ud over en mekanisk stabiliserende effekt også betydning for proprioceptionen [9].

Instabilitet defineres som oplevelse af usikkerhed og/eller svigt af knæet ved belastning.

SEKUNDÆR BEHANDLING

Behovet for yderligere behandling efter en korsbåndsskade afhænger af risikoen for udvikling af senere knæinstabilitet (Figur 3). De fleste personer med et højt aktivitetsniveau, der involverer hurtige stop og drej, som i håndbold og fodbold, kan ikke komme tilbage til samme niveau med et løst knæ. Hvis man reducerer den knæbelastende aktivitet, kan man dog nedsætte risikoen for knæsvigt [2, 5].

Fokus er på bevægelighed og den neuromuskulære funktion. Elitesportsfolk vælger oftest operation med rekonstruktion af ACL, så snart bevægeligheden er normaliseret. De fleste andre afventer, hvordan situationen udvikler sig, og knap halvdelen klarer sig med rehabilitering og reduktion af evt. sportsaktiviteter [10, 11]. Ved fortsat knæinstabilitet kan en funktionel bandage forsøges ved knæbelastende aktiviteter. Hvis den hjælper, er der en god chance for, at en korsbåndsrekonstruktion kan afhjælpe instabiliteten [2, 5, 8]. Alternativ bruges bandagen under sport.

OPERATION

Ved operationen indsættes en graft i stedet for ACL. Man kan bruge patientens eget væv (autograft) eller donorvæv (allograft).

Hyppigst anvendt er semitendinosus- og gracilissenerne. Den centrale tredjedel af patellasenen, quadricepssenen eller tractus ilitibilalis er andre veldokumenterede grafter [2, 12]. Brug af autografter har sin pris i form af gener og funktionstab fra det væv, hvorfra graften er høstet [13].

Ved operation for korsbåndsinstabilitet kan man individualisere operationen afhængigt af patientens anatomiske og biomekaniske forhold. Ved de forskellige teknikker tilstræber man at genskabe de anatomiske forhold.

Separat rekonstruktion af forreste korsbånds anteromediale og posterolale bundter (dobbelt bundle-teknik) ser ud til at kunne reducere graden af løshed i hele knæets bevægebane bedre end den traditionelle teknik (enkelt bundle), hvor man bruger en enkelt graft til at erstatte korsbåndet [14]. Men man kan ikke påvise forskel i patientrapporteret outcome, klinisk outcome og risikoen for graftsvigt [2, 15, 16].

Rekonstruktion af det nyligt genopdagede anterolaterale ligament, som ligger lateralt i ledkapslen, som supplement til selve korsbåndsrekonstruktionen anvendes i stigende omfang for at reducere rotationsløsheden [17].

TIMING AF OPERATION

Nedsat bevægelighed og hævelse op til operationen øger risikoen for postoperative bevægeproblemer (artrofibrose) [18, 19]. Det anbefales at foretage ACL-rekonstruktionen fra tre uger til fem måneder efter den primære skade [2]. Operation inden for denne periode giver bedre objektiv knæstabilitet, højere aktivitetsniveau og bedre knæfunktion end rekonstruktion efter fem måneder [20, 21]. Hos patienter, der har instabilitet og er blevet opereret mere end fem måneder efter skaden, findes en større forekomst af meniskskader (37% ved mindre end fem måneder og 62% ved mere end fem måneder) [21].

POSTOPERATIV REHABILITERING

Det postoperative forløb afhænger af, hvad knæet kan tåle, og om der er andre skader. Graften inkorporeres i knoglekanalerne i løbet af de første par måneder, og rehabiliteringen tilrettelægges efter dette [15].

Evidensen for et bestemt rehabiliteringsprogram er desværre ringe. Der kan ikke påvises forskel i klinisk outcome mellem accelereret og ikkeaccelereret rehabilitering [2, 22]. En eventuel betydning af timing og intensitet af rehabiliteringen er uafklaret [2, 15].

Et stort amerikansk netværk af klinikker har standardiseret rehabiliteringsforløbet [23, 24], og i deres guide fokuseres der på patientens funktion i stedet for på specifikke tidsforløb efter operationen (Tabel 1).

Der er ikke i videnskabelige studier dokumenteret forskel på slutresultatet ved brug af knæskinne eller ej efter en korsbåndsrekonstruktion [8, 15], men nogle patienter er glade for at have en knæskinne på i forbindelse med rehabiliteringen eller dele af den.

Reetablering af knæets neuromuskulære funktion tager tid, og først efter otte måneder er der påvist en forbedring af den nedsatte proprioception efter skade og operation [25].

KOMPLIKATIONER

Der ses kun infektion hos 0,6% af patienterne [26], og tromboemboliske komplikationer er ligeledes sjældne. Ophævet følesans på forsiden af crus ses hos 30-60% Reoperationer sker hyppigst på grund af meniskskade (6,9%) og bevægeproblemer (6,3%) [27].

RESULTATER

Den subjektive vurdering måles bedst ved passiv ledbevægelighed.

Mangel på ensartede korsbåndsspecifikke outcome-mål præger desværre litteraturen.

Objektivt måles, om løshed og pivot shift elimineres eller reduceres. Ved funktionelle test sammenlignes med værdierne for det raske knæ. De fleste af målene bliver dog sjældent fuldstændigt normale, og nogle patienter opnår på trods af god mekanisk stabilitet ikke normal funktionel stabilitet [2, 15, 19].

TILBAGEVENDEN TIL SPORT EFTER REKONSTRUKTION AF FORRESTE KORSBÅND

Patientens tilbagevende til samme niveau som før skaden er formålet med ACL-rekonstruktion. Omkring 80% vender tilbage til sport. 65% på samme niveau som før skaden) [26, 27, 28]. Hos ikkeopererede patienter kan 18%, der har haft en partiel ACL-
ruptur, vende tilbage på samme niveau som før skaden, mens 7% med total ACL-ruptur vender tilbage på samme niveau [29].

Trods et stabilt knæ afholder frygten for en ny skade eller manglende tiltro til det skadede knæ nogle fra genoptagelse af sport [27, 30].

Genoptagelse af sport, tidligere end fem måneder postoperativt forøger risikoen for en fornyet,
alvorlig skade. Hvornår man er klar, er individuelt,
og måske er en fysisk »klartest« den bedste løsning [26, 30].

SENPROGNOSE

Risikoen for tidlig artroseudvikling i et korsbåndsskadet knæ er øget med en faktor ti [2, 19]. Det er ikke dokumenteret, at korsbåndsrekonstruktion kan reducere risikoen for artroseudvikling, men operationen reducerer risikoen for senere menisk- og bruskskader [2, 15].

FOREBYGGELSE

Neuromuskulær træning reducerer risikoen for korsbåndsskade [30]. Hos udøvere af alpint skiløb har en informationsvideo vist sig at kunne reducere antallet af knæskader [29].

Korrespondance: Uffe Jørgensen. E-mail: uj@quattroclinic.dk

Antaget: 30. august 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 18. september 2017

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk