Content area

|
|

Behandling af stramt tungebånd

Forfatter(e)
Badar Mahmood, Waldemar Trolle, Marie Louise Hounsgaard & Malene Kirchmann
Øre, Næse og Halsafdelingen, Nordsjællands Hospital – Hillerød

Ugeskr Læger 2019;181:V10180717

Tungebåndet er en slimhindefold, der udspringer fra mundbunden og hæfter på undersiden af tungen. Tungebåndet hjælper til stabilisering af tungebasis og hæmmer normalt ikke tungespidsens bevægelser [1]. Stramt tungebånd, frenulum breve linguae, er en tilstand, hvor tungens og især tungespidsens mobilitet er nedsat. Prævalensen hos nyfødte anslås til at være 2-11% [2, 3]. Det store spænd i prævalensen skyldes manglende konsensus om definitionen af stramt tungebånd og eksistensen af forskellige kliniske værktøjer til at definere og graduere sværhedsgraden med (f.eks. Hazelbaker Assessment Tool for Lingual Frenulum Function) [4].

HOVEDBUDSKABER

  • Objektive fund, som tyder på stramt tungebånd hos nyfødte, forekommer hyppigt.

  • Kun ca. 18% af nyfødte, hvor objektive fund er forenelige med stramt tungebånd, får vanskeligheder ved at die.

  • Frenotomi reducerer signifikant maternelle smerter i forbindelse med amning.

  • Frenotomi bør kun tilbydes ved stramt tungebånd efter gennemgang af gevinst og risici med forældrene.

Årsagen til udvikling af stramt tungebånd er ikke klarlagt. Der er dog rapporteret en højere ratio hos drenge end hos piger (1,5:1 versus 2,6:1) [5]. De fleste tilfælde af stramt tungebånd er ikke associeret med genetiske mutationer, men arvelige forhold spiller muligvis en rolle, da tilstanden forekommer hyppigere i nogle familier end i andre og er associeret med en X-bundet mutation [6].

Stramt tungebånd bliver i litteraturen ofte beskrevet som årsag til nyfødtes problemer med at die, talevanskeligheder hos ældre børn samt spiseproblemer og dårlig tandstatus [2, 7]. Spørgeskemaundersøgelser har vist stor diskrepans blandt sundhedsfagliges vurdering af stramt tungebånd og betydningen heraf: Majoriteten af ammekonsulenterne angav, at stramt tungebånd hyppigt var årsagen til dieproblemer, som kunne løses kirurgisk. Derimod angav 90% af pædiaterne og 70% af øre-, næse- og halslægerne, at stramt tungebånd aldrig eller sjældent gav anledning til dievanskeligheder [8, 9]. Internationalt rapporteres om en trefoldstigning i forekomsten af stramt tungebånd-diagnoser og en knap firefoldøgning i antallet af udførte frenotomier inden for en 12-årig periode [10]. Da amning gavner både mor og barn, er det vigtigt at få afklaret, om stramt tungebånd har en indflydelse på udviklingen af et optimalt ammeforløb.

Formålet med denne artikel er at beskrive den kliniske præsentation, den kirurgiske behandling og effekten af behandling af stramt tungebånd hos nyfødte.

KLINISK PRÆSENTATION

Kliniske fund, som er forenelige med stramt tungebånd, er mangeartede og et udtryk for manglende konsensus. I forskningsmæssig sammenhæng benyttes ofte Hazelbaker Assessment Tool for Lingual Frenulum Function, men i en klinisk sammenhæng er ovenstående skala for omfattende og tidskrævende, hvorfor vi henviser til de værktøjer, der præsenteres i Tabel 1 [11, 13]. Objektivt fund af stramt tungebånd hos en nyfødt er dog ikke ensbetydende med, at barnet udvikler symptomer og dermed har behov for behandling (Figur 1).

Typiske symptomer på stramt tungebånd hos de nyfødte er dårlig sutteevne, at de mister grebet om areola, irritation hos barnet i forbindelse med amning, inadækvat vægtøgning samt forlænget ammetid og maternelle brystsmerter. Hos ældre børn er der beskrevet symptomer i form af talevanskeligheder, tandproblemer og problemer ved spisning (Figur 2) [13, 14]. I et amerikansk, prospektivt kohortestudie undersøgte man 1.041 nyfødte og fandt, at der hos 50 af disse var objektive fund, som var forenelige med diagnosen stramt tungebånd [9]. Af disse var det dog kun 18% (n = 9) der havde vanskeligheder med at die og dermed symptomatisk stramt tungebånd.

EFFEKT EFTER FRENOTOMI

I et nyligt publiceret Cochranereview (n = 302) baseret på fem randomiserede kliniske undersøgelser [2, 15-18] fandt man kun en beskeden gevinst ved frenotomi [19], og den samme konklusion nåede man til i et review, som blev publiceret samme år [20]. I alle de inkluderede studier i de ovennævnte review rapporterede man om en signifikant reduktion i maternelle brystsmerter, hurtigt efter at der var foretaget frenotomi hos barnet. Dog udløste frenotomi objektivt vurderet ingen bedring i barnets evne til at die, og der blev ikke rapporteret om nogen anden signifikant gevinst. I et nyligt publiceret, irsk, prospektivt kohortestudie bekræftedes ovenstående fund af reducerede maternelle brystsmerter efter frenotomi, men der var mod forventning ikke flere mødre i gruppen, hvor børnene havde fået foretaget frenotomi, der ammede deres børn, end i kontrolgruppen (58% versus 58%) [21].

I et systematisk review har man undersøgt effekten af frenotomi til behandling af problemer med artikulation, spisning og dårlig mundhygiejne, men emnet er sparsomt belyst, og effekten af frenotomi ud er usikker [13].

KIRURGISK BEHANDLING AF STRAMT TUNGEBÅND

De to mest benyttede kirurgiske teknikker til primær behandling af stramt tungebånd er frenotomi og frenuloplastik, hvor førstnævnte er den eneste, der udføres i Danmark (Figur 3 og Figur 4). Ved frenotomi benytter man enten kløverblad eller fingrene til at løfte tungen op og herefter foretage et klip i frenulum linguae med en saks lige under tungen og tæt indtil m. genioglossus og således i sikker afstand fra udførselskanalerne fra glandula submandibularis og nerver. I et randomiseret studie blev der ikke beskrevet nogen effekt af injektion med lokalanæstesi, og man bør således afholde sig fra dette. I stedet kan en 24% sukroseopløsning givet oralt inden proceduren reducere ubehag, i kombination med at barnet sutter eller bliver ammet lige efter indgrebet [22, 23]. De to hyppigst forekommende komplikationer efter proceduren er mindre blødning (3-5%) og recidiv (2-14%). Alvorlige komplikationer efter proceduren er yderst sjældne og er kun beskrevet kasuistisk [8, 17, 24]. Frenuloplastik kræver generel anæstesi og er en procedure, hvor man foruden at klippe frenulum linguae går dybere med dissektion i m. genioglossus. Frenuloplastik benyttes til at behandle fænomenet stramt bageste tungebånd, som skulle være en stram/højtsiddende m. genioglossus. Betegnelsen stramt bageste tungebånd er således misvisende [25]. Proceduren benyttes ikke rutinemæssigt i Danmark, og der foreligger ikke sufficient evidens for, at denne teknik skulle løse problemet med en stram m. genioglossus. I Danmark benyttes frenuloplastik udelukkende ved revisionsoperationer, hvor tidligere indgreb har medført uhensigtsmæssig cikatriciel retraktion af frenulum. Resultaterne af de få studier, der eksisterer, tyder dog på en signifikant bedring i amningen efter frenuloplastik [26].

DISKUSSION

Objektive fund, som tyder på stramt tungebånd, forekommer hyppigt med en rapporteret incidens på op til 11% [27, 28], men kun ca. 18% af børn med stramt tungebånd får problemer med at die [9]. Der rapporteres internationalt om stigende diagnosticering af stramt tungebånd og et stigende antal udførte frenotomier [29]. Hos ældre børn med stramt tungebånd rapporteres om smerter, artikulationsvanskeligheder og tandproblemer, men problematikken er mangelfuldt belyst.

Der er en del studier, hvor man har undersøgt effekten af frenotomi ved stramt tungebånd og beskrevet en reduktion i maternelle smerter ved amning. Studierne har dog en del begrænsninger som bl.a. manglende konsensus i definitionen af stramt tungebånd, små studiepopulationer, manglende oplysninger om forskelle mellem børn af førstegangsfødende og børn af flergangsfødende samt kort followupperiode, og i flertallet af studierne er der stor overkrydsning fra kontrolgruppen til interventionsgruppen. Mængden af videnskabelig litteratur, der beskriver den normale læringskurve i forbindelse med amning, er desuden særdeles sparsom.

Det stigende antal frenotomier, der udføres trods den sparsomme effekt af proceduren, skyldes formentlig flere faktorer, herunder stor fokus på amningen og de gavnlige effekter heraf. Indgrebet er, når det udføres hos nyfødte, og man benytter sukkervand, hurtigt og skånsomt og stort set uden risici. Den gavnlige effekt på længere sigt ved fri mobilitet af tungespidsen frem for manglende bevægelighed er mangelfuldt undersøgt.

For at identificere de børn, der vil have gavn af frenotomi, er der behov for studier, hvor man benytter standardiserede metoder til at definere stramt tungebånd, har større populationer og undersøger, hvornår man tidsmæssigt skal udføre frenotomi. Desuden bør man undgå overkrydsning og have en længere followupperiode.

KONKLUSION

Objektive tegn på stramt tungebånd ses hyppigt, men symptomatisk stramt tungebånd forekommer kun hos ca. 18% af børn, hos hvem objektive fund er forenelige med stramt tungebånd. Frenotomi reducerer signifikant maternelle smerter i forbindelse med amning kort efter proceduren. Hos ældre børn er sammenhængen mellem stramt tungebånd og symptomer herpå mangelfuldt belyst. Kirurgisk behandling af stramt tungebånd kan tilbydes efter gennemgang af gevinst og risici med forældrene.

Korrespondance: Badar Mahmood. E-mail: badar@me.com

Antaget: 15. januar 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. april 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Reference: 
Ugeskr Læger 2019;181:V10180717

Badar Mahmood, Waldemar Trolle, Marie Louise Hounsgaard
& Malene Kirchmann:

Treatment for tongue-tie

Ugeskr Læger 2019;181:V10180717

Ankyloglossia, or tongue-tie, is a congenital malformation,
in which a short, lingual frenulum or a tight genioglossus muscle restricts tongue movement. In newborns, the reported prevalence is 2-11%. However, only 18% of newborns, in whom clinical findings suggest ankyloglossia, develop symptoms. Several randomised clinical trials report a significant reduction in maternal nipple pain after frenotomy. Frenotomy is a low-procedure surgery, but the benefits are sparsely documented. Parents should be presented with risk and benefits, before a frenotomy is offered.

LITTERATUR

  1. Marchesan IQ. Lingual frenulum: quantitative evaluation proposal. Int J Orofacial Myology 2005;31:39-48.

  2. Hogan M, Westcott C, Griffiths M. Randomized, controlled trial of division of tongue-tie in infants with feeding problems. J Paediatr Child Health 2005;41:246-50.

  3. Cinar F, Onat N. Prevalence and consequences of a forgotten entity: ankyloglossia. Plast Reconstr Surg 2005;115:355-6.

  4. Hazelbaker AK. The assessment tool for lingual frenulum function (ATLFF): use in a lactation consultant private practice [thesis]. Pacific Oaks College, 1993.

  5. Hall DM, Renfrew MJ. Tongue tie. Arch Dis Child 2005;90:1211-5.

  6. Kantaputra PN, Paramee M, Kaewkhampa A et al. Cleft lip with cleft palate, ankyloglossia, and hypodontia are associated with tbx22 mutations. J Dent Res 2011;90:450-5.

  7. Krol DM, Keels MA. Oral conditions. Pediatr Rev 2007;28:15-22.

  8. Messner AH, Lalakea ML. Ankyloglossia: controversies in management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;54:123-31.

  9. Messner AH, Lalakea ML, Aby J et al. Ankyloglossia: incidence and associated feeding difficulties. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:36-9.

  10. Lisonek M, Liu S, Dzakpasu S et al, Canadian Perinatal Surveillance System. Changes in the incidence and surgical treatment of ankyloglossia in Canada. Paediatr Child Health 2017;22:382-6.

  11. Mueller DT, Callanan VP. Congenital malformations of the oral cavity. Otolaryngol Clin North Am 2007;40:141-60.

  12. Lalakea ML, Messner AH. Ankyloglossia: does it matter? Pediatr Clin North Am 2003;50:381-97.

  13. Chinnadurai S, Francis DO, Epstein RA et al. Treatment of ankyloglossia for reasons other than breastfeeding: a systematic review. Pediatrics 2015;135:e1467-e1474.

  14. Webb AN, Hao W, Hong P. The effect of tongue-tie division on breastfeeding and speech articulation: a systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013;77:635-46.

  15. Berry J, Griffiths M, Westcott C. A double-blind, randomized, controlled trial of tongue-tie division and its immediate effect on breastfeeding. Breastfeed Med 2012;7:189-93.

  16. Buryk M, Bloom D, Shope T. Efficacy of neonatal release of ankyloglossia: a randomized trial. Pediatrics 2011;128:280-8.

  17. Dollberg S, Botzer E, Grunis E et al. Immediate nipple pain relief after frenotomy in breast-fed infants with ankyloglossia: a randomized, prospective study. J Pediatr Surg 2006;41:1598-600.

  18. Emond A, Ingram J, Johnson D et al. Randomised controlled trial of early frenotomy in breastfed infants with mild-moderate tongue-tie. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99:F189-F195.

  19. O‘Shea JE, Foster JP, O‘Donnell CP et al. Frenotomy for tongue-tie in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2017;3:CD011065.

  20. Walsh J, Tunkel D. Diagnosis and treatment of ankyloglossia in newborns and infants: a review. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017;143:1032-9.

  21. Muldoon K, Gallagher L, Mcguinness D et al. Effect of frenotomy on breastfeeding variables in infants with ankyloglossia (tongue-tie): a prospective before and after cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 2017;17:373.

  22. Shavit I, Peri-Front Y, Rosen-Walther A et al. A randomized trial to evaluate the effect of two topical anesthetics on pain response during frenotomy in young infants. Pain Med 2017;18:356-62.

  23. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A et al. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev 2016;7:CD001069.

  24. Opara PI, Gabriel-Job N, Opara KO. Neonates presenting with severe complications of frenotomy: a case series. J Med Case Rep 2012;6:77.

  25. Ghaheri BA, Cole M, Fausel SC et al. Breastfeeding improvement following tongue-tie and lip-tie release: a prospective cohort study. Laryngoscope 2017;127:1217-23.

  26. Ghaheri BA, Cole M, Mace JC. Revision lingual frenotomy improves patient-reported breastfeeding outcomes: a prospective cohort study. J Hum Lact 2018;34:566-74.

  27. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics 2002;110:E63.

  28. Flinck A, Paludan A, Matsson L et al. Oral findings in a group of newborn Swedish children. Int J Paediatr Dent 1994;4:67-73.

  29. Walsh J, Links A, Boss E et al. Ankyloglossia and lingual frenotomy: national trends in inpatient diagnosis and management in The United States 1997-2012. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156:735-40.

Right side

af Frede Simonsen | 20/04
2 kommentarer
af Hans Storm Erichsen | 19/04
1 Kommentar
af Debatred. | 15/04
1 Kommentar
af Martin Bonde Petersen | 15/04
1 Kommentar
af Anne Lisbeth Hoffmann | 15/04
4 kommentarer
af Jørgen Lous | 13/04
9 kommentarer
af Karin Marlen Moldrup | 13/04
3 kommentarer