Chylothorax

Pleuraeffusion er en meget hyppig tilstand, som ofte kan behandles konservativt eller medicinsk uden behov for kirurgisk intervention. Det anslås, at der i Danmark udføres ca. 27.500 pleuracenteser pr. år [1]. Tilstanden kan inddeles efter proteinmængden i transsudat (< 30 g/l protein) og ekssudat (> 30 g/l protein). De hyppigste årsager til pleuraeffusion er hjertesvigt, pneumoni og cancer. En meget sjælden manifestation af pleuraeffusion er chylothorax (CTX), hvor chylos (gr. saft) refererer til den hvidlige triglyceridholdige lymfevæske i pleurahulen. Da der er stor forskel på patogenesen for CTX hos børn og voksne, er formålet med denne artikel at gennemgå ætiologi og symptomatologi for CTX hos voksne samt at fremlægge en strategi for udredning og behandling af denne meget sjældne tilstand.

DEFINITION

CTX defineres som forekomsten af store mængder triglyceridholdig væske og kylomikroner i pleurahulen.
I Tabel 1 er de diagnostiske kriterier for CTX anført. Oftest anvendes mængden af triglycerid, hvor et niveau over 1,24 mmol/l er diagnostisk for tilstanden [1-3]. En mælkehvid pleuravæske er indikativ for tilstanden, men ikke diagnostisk. Retrospektive studier har vist, at diagnosen ikke kan stilles udelukkende ud fra den karakteristiske farve, da bl.a. pleuraempyem og pseudochylothorax giver pleuravæske med lignende udseende [2, 4]. Pseudochylothorax indeholder, modsat CTX, store mængder kolesterol, som er årsag til den mælkehvide farve, og skyldes oftest kronisk og langvarig pleural inflammation eller infektion.

PATOFYSIOLOGI

Lymfedrænagen fra underkroppen og gastrointestinalkanalen samles i cisterna chyli på niveau med 2. lændehvirvel. Herfra forløber ductus thoracicus kranialt gennem diafragma i tæt relation til aorta descendens og vena azygos. Ductus thoracicus tømmes i venstre vena subclavia, og enhver obstruktion eller destruktion af denne oven for diafragma kan resultere i lækage af lymfe og dermed CTX. Op mod 2,4 liter lymfe transporteres dagligt igennem systemet, og mængden afhænger i høj grad af den indtagne fødes bestanddele. CTX er oftest ensidig (78%), og heraf er to tredjedele højresidige [5].

ÆTIOLOGI

CTX er en meget sjælden tilstand, og der findes hverken danske eller internationale opgørelser over incidensen. Ætiologisk inddeles CTX typisk i traumatisk og nontraumatisk forårsaget. Yderligere underinddeling og hyppige sygdomme, der er forbundet med CTX, fremgår af Tabel 2. Størstedelen (50-90%) af de traumatiske tilfælde skyldes operation eller invasive procedurer i områder med nær relation til ductus thoracicus [5-7]. Af de nontraumatiske årsager er den hyppigste lymfom. Kasuistisk kan CTX opstå som følge af tuberkuløs infektion med obstruerende lymfadenopati [8] eller systemsygdomme som f.eks. sarkoidose [9]. Den sjældne sygdom lymfangioleiomyomatose, som er karakteriseret ved lungecyster og abdominale angiomyolipomer, rammer oftest præmenopausale kvinder, og hos disse patienter ses CTX hyppigere end hos baggrundsbefolkningen, hvorfor man må have sygdommen in mente ved nyopdaget CTX [10]. Undertiden erkendes den udløsende årsag til CTX aldrig, og ca. 3% af de nontraumatiske tilfælde får diagnosen idiopatisk CTX [6].

DIAGNOSE

Kliniske manifestationer

I en caseserie med 203 patienter, der havde CTX og blev undersøgt på Mayo klinikken (Rochester, USA), fandt man, at de hyppigste symptomer var dyspnø (56,6%) og hoste (7,5%). Chyloptysis (1,2%) var et sjældent symptom, og en overraskende stor andel havde ingen respiratoriske symptomer (37,0%) [6]. Den objektive undersøgelse bidrager ofte kun sparsomt til diagnosen, men man vil ved større ekssudater finde nedsat respirationslyd og dæmpning. Ved tilgrundliggende malign sygdom (f.eks. non-Hodgkins lymfom) ses der perifer lymfadenopati og alarmsymptomer i form af ikkeintenderet vægttab, uforklaret feber og nattesved. Forklaringen er som regel mere oplagt i de traumatiske tilfælde, hvor patienten enten netop har været udsat for et udefrakommende traume eller en operation, og CTX diagnosticeres oftest < 14 dage efter
operationen.

Laboratorieundersøgelser

Ved klinisk mistanke om eller fund af hvidlig chylosvæske ved pleuracentese bør væsken undersøges for proteinindhold, der skal foretages celletælling, dyrkning og resistensbestemmelse, cytologi samt lipidanalyse (for triglycerid og kolesterol). Differentialtælling af cellerne fra CTX-væske afslører ofte, at op mod 80% er lymfocytter, oftest polyklonale T-cellepopulationer [11]. Rutinemæssig biokemisk screening kan give mistanke om en anden udløsende sygdom og bidrage til differentialdiagnostiske overvejelser. Specielt hjerte-kar-lidelser med pleuraeffusion er en hyppig tilstand, hvorfor der også bør udføres ekg og ekkokardiografi. Udvidet lungefunktionsundersøgelse med måling af
dynamiske og statiske lungeparametre samt diffusionskapacitet anbefales ligeledes, dels som led i diagnostik af sygdomme, der kan give CTX, dels til vurdering af, om patienten tåler eventuelle invasive undersøgelser eller behandlinger. Undersøgelsen bør først foretages efter pleuracentese, da man ellers ikke kan vurdere de sande effektive lungevolumina. Hos udvalgte patienter vil en bronkoalveolær lavage (BAL) med efterfølgende bakteriologisk, virologisk eller cytologisk undersøgelse være relevant. BAL er især relevant i den differentialdiagnostiske udredning af f.eks. interstitielle lungelidelser eller -infektioner, og ved visse cancerformer kan der påvises tumorceller i skyllevæsken.

Billeddiagnostik

Der findes ingen billeddannende modaliteter, hvormed man med sikkerhed kan skelne CTX fra andre tilstande med væske i pleurahulen. Pleuravæske kan afhængigt af mængden som regel påvises ved en korrekt udført konventionel anterior-posterior-røntgenoptagelse af thorax, UL-skanning eller CT af thorax. CT af thorax, abdomen og bækken og/eller positronemissionstomografi bør indgå i udredningen af CTX, da undersøgelserne, særligt ved nontraumatiske årsager, i høj grad bidrager til visualisering af en potentiel obstruktion og/eller patologisk indvækst i ductus thoracicus. Et positivt fund ved en billeddiagnostisk undersøgelse bør føre til bioptering/eksstirpation af vævet med mulighed for histopatologisk undersøgelse.

MR-lymfografi er en nyere metode til fremstilling af lymfesystemets intraabdominale og -torakale forløb. Ved intranodal injektion af kontrastmateriale i en ingvinal lymfeknude og efterfølgende optagelse af dynamiske MR-skanningssekvenser er det muligt at kortlægge selv de mindste forgreninger og endda påvise lymfatiske abnormaliteter [12-14].

BEHANDLING

Behandlingen bør i første omgang rettes mod den udløsende årsag og sygdom, hvis en sådan er kendt. Behandlingen og forløbet af CTX afhænger i høj grad af den udløsende årsag, hvorfor strategien for behandling bør individualiseres. Desuden bør kombinationsterapi med flere forskellige behandlingsmodaliteter overvejes for at opnå hurtigere helbredelse eller lindring af tilstanden.

Man inddeler typisk behandlingen i konservativ og kirurgisk. Hvis patientens almentilstand ikke tillader kirurgi, må man i første omgang behandle konservativt, men overveje muligheden for at operere på et senere tidspunkt. Ved traumatiske tilfælde af CTX er der oftest større og hurtigere lækage end ved de nontraumatiske, hvorfor en mere aggressiv tilgang til ernæringsterapi og behandling generelt må anvendes. Patienter med længerevarende CTX er i risiko for at få alvorlige infektioner, på trods af at væsken i sig selv er bakteriostatisk [11-15].

Konservativ behandling

Konservativ behandling består først og fremmest i ved diætetisk vurdering og behandling at erstatte de nærings- og sporstoffer, som ikke fyldestgørende transporteres tilbage til blodomløbet. Fedtfattig ernæring eller eventuelt total parenteral ernæring (TPE) nedsætter mængden af lipidholdig lymfe, som transporteres igennem ductus thoracicus, og dermed også tabet fra lækagen. Ved TPE kan kalorie-, protein- og elektrolyttab desuden erstattes.

Pleuracentese er ofte nødvendig for at lette patientens symptomer, og spontan lukning af defekten alene ved gentagne pleuracenteser opnås i op mod 50% af tilfældene af nontraumatisk CTX [5].

Somatostatinanalogen octreotid hæmmer tarmmotiliteten og flere processer i gastrointestinalkanalen (inklusive frigivelse af væksthormon, glukagon, insulin og vasoaktivt intestinalpeptid) og reducerer det splankniske flow og derved flowet i ductus thoracicus. Erfarin-gen med lægemidlet i behandlingen af CTX er sparsom og beror udelukkende på caseserier. Det kan administreres subkutant med få bivirkninger og kan anvendes sideløbende med øvrige behandlingsregimer [16, 17].

Bender et al gennemgik publiceret data fra perioden 1981-2011 og fandt, at konservativ behandling var succesfuld i 27-100% af tilfældene med sparsom lækage (< 500 ml/dag). I opgørelsen blev der ikke skelnet mellem traumatiske og nontraumatiske årsager [18].

Kirurgisk behandling

Ligering af ductus thoracicus er ofte førstevalg ved større kyløse, postoperative output. Afhængig af lokale kirurgers færdigheder og præferencer anvendes der
videoassisteret torakoskopi eller åben torakotomi. Selvom der generelt er høj succesrate, og CTX dermed ophører, er morbiditeten og mortaliteten højere end ved konservativ behandling [5, 19]. Lymfødem er en hyppig komplikation, men efter få måneder vil det afsnørede lymfesystem være erstattet af nydannede kollaterale grene.

I perioden 1996-1998 blev embolisering af ductus thoracicus første gang beskrevet [20, 21]. Lymfesyste-met visualiseres med lymfangiografi og kan herefter kanyleres og coiles, så lækagen ophører. Flere større
intention-to-treat-studier har vist særdeles god effekt
af denne behandling med en klinisk succesrate på
58-90%. Studierne viste, at proceduren var forbundet med en lav komplikationsrate og et signifikant bedre resultat for traumatiske end for nontraumatiske CTX-tilfælde [7, 22]. Der arbejdes kontinuerligt på at forbedre procedurerne for embolisering af ductus thoracicus. Indgrebet er mindre invasivt og medfører færre komplikationer end ligering, og med en succesrate på op mod 90%, selv efter manglende effekt af konservativ og kirurgisk intervention (ligering), bør denne behandlingsmetode altid overvejes [23].

Pleurodese med talkum er endnu en velbeskrevet og sikker behandling ved CTX [24-26]. Ved instillation
af jodiseret talkum i pleurahulen aktiveres mesotelcellerne og danner et enormt inflammatorisk interleukindrevet respons. Pleura parietalis og visceralis vil pga. inflammationen sklerosere og vokse sammen.

PERSPEKTIVERING

På grund af den lave incidens af CTX er der kun sparsom evidensbaseret viden om emnet. De forskellige behandlingsmodaliteter er i international litteratur velbeskrevne. Der er efterhånden blevet etableret konsensus om diagnostiske kriterier på verdensplan, men med hensyn til videre udredning og behandling foreligger der ikke entydige algoritmer. Det er dog svært at tænke sig, at der på noget tidspunkt vil blive lavet entydige udrednings- og behandlingsvejledninger, da der er store nationale og lokale forskelle på, hvor ekstensivt et udredningsprogram man kan tilbyde patienter. Det samme gælder for behandlingen. Vi har i Figur 1 forsøgt at fremstille et klinisk relevant udredningsprogram for CTX, baseret på den tilgængelige litteratur, som dog primært er kasuistisk.

KONKLUSION

CTX er en sjælden tilstand, som ikke alle klinikere vil møde i deres karriere. Vi håber med denne artikel at udbrede kendskabet til den blandt læger i Danmark. Desuden vil vi opfordre til, at man til stadighed beretter om og publicerer data om tilfælde af CTX, da vidensdeling om sjældne tilstande er nødvendig for at optimere udredningen og behandlingen. Ved oprettelse af en national database drevet af f.eks. Dansk Lungemedicinsk Selskab og Dansk Thoraxkirurgisk Selskab kunne man opsamle tilstrækkelig information og erfaring til, at diagnostik og behandling kunne standardiseres og forbedres.

Korrespondance: Mikkel Hvass. E-mail: mikkhvas@rm.dk

Antaget: 5. september 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 18. december 2017

Interessekonflikter: ingen.