Curettage af hudtumorer

Curettage er en hyppigt anvendt procedure til behandling af hudtumorer. Afhængig af tumortype kan curettage enten være en selvstændig behandling eller kombineres med elkaustik, elkoagulation, fotodynamisk terapi, kryoterapi eller stråleterapi.

Curettage er en hurtig, effektiv og billig behandling, der ofte har et godt kosmetisk resultat [1].

Indikation

Curettage kan anvendes til en lang række benigne, præmaligne og maligne epidermale hudtumorer (Tabel 1 ).

Ved behandling af nonmelanom hudkræft, som omfatter basalcellekarcinom (BCC) og spino- eller planocellulært karcinom, anvendes curettage oftest i kombination med anden behandling, især elkaustik. Curettage bør kun anvendes til behandling af nonmelanom hudkræft, hvor risikoen for recidiv og metastasering er lille. Tumorer, som kan være egnet til curettage, omfatter superficielle BCC og øvrige tumorer med en diameter på under to centimeter uden følgende karakteristika: lokalisation i et risikoområde (f.eks. øre, næse, læber, samt omkring øjne og læber), recidiv i tidligere behandlet område, tumorer hos immunsupprimerede personer og/eller tumorer, som er opstået i et kronisk sår [1-7].

Det er nødvendigt med en omhyggelig udvælgelse af nonmelanom hudkræft til behandling med curettage for at opnå et godt behandlingsresultat. Derfor bør behandling af nonmelanom hudkræft følge kliniske retningslinjer på området [3, 5-7]. Dansk dermatologisk selskabs kliniske retningslinjer for behandling af nonmelanom hudkræft er tilgængelige på internettet [6, 7]. Behandlerens erfaringsniveau har betydning for behandlingsresultatet [8].

Kontraindikation

Curettage bør ikke anvendes til behandling af pigmenterede tumorer. Behandlingen bør heller ikke anvendes til behandling af nonmelanom hudkræft, som har øget risiko for recidiv eller metastasering (se ovenfor). Curettage bør ikke anvendes ved diagnostisk af uafklarede hudtumorer.

Svære blødningsforstyrrelser er en relativ kontraindikation. Blødning i forbindelse med indgrebet kan begrænses ved at anvende curettage i kombination med elkaustik. Antikoagulationsbehandling er ikke en kontraindikation ved mindre kirurgiske procedurer i huden.

Elkaustik er uden risiko hos patienter med pacemaker, mens elkoagulation med monopolær eller bipolær elkoagulator indebærer en lille risiko for forbigående svigt af pacemakeren.

Forberedelse og instruktion af patienten

Indgrebet kræver ingen væsentlig forberedelse fraset almindelig information om det forestående indgreb samt information om risici ved indgrebet (se afsnittet vedrørende risici ved indgrebet).

Der kan forekomme smerter i forbindelse med lokalanæstesien, men i øvrigt er der ingen væsentlige gener i forbindelse med indgrebet.

Parakliniske undersøgelser er ikke indicerede.

Utensilier

Lokalbedøvelse: I Danmark anvendes hyppigst lidocain med eller uden adrenalin, mepivacain med eller uden adrenalin eller bupivacain med eller uden adrenalin. Der bør anvendes lokalbedøvelse med adrenalin for at reducere blødningen. Vasokonstriktor bør ikke anvendes ved bedøvelse af ører, fingre, tæer eller penis.

Curette/skarpske: Curetten findes i forskellige størrelser og kan være udformet som en ring eller en ske (Figur 1 ). I handlen findes både curetter til engangsbrug og flergangsbrug. Curetten til engangsbrug er knivskarp og kan være vanskeligere at anvende til curettage, idet det er vanskeligt at fornemme forskellen mellem tumorvæv og normalt væv.

Evt. kan der anvendes elkaustikapparat, monopolært eller bipolært elektrokirurgisk udstyr til enten kaustik eller elkoagulation af det curetterede område.

Procedure

Patienten lejres, så hudtumoren er let tilgængelig. Huden over og omkring tumor desinficeres. Lokalbedøvelsen lægges i området under og omkring tumor. Alternativt kan anvendes lidocaincreme (eksempelvis Emla) under okklusion en halv til en time forud for fjernelse af de benigne og præmaligne tumorer.

Ved fjernelse af små tumorer holdes curetten i pincetgreb i den dominante hånd, og den ikkedominante hånd stabiliserer læsionen (Figur 2A ). Ved større tumorer anvendes et håndgreb svarende til håndtering af en kartoffelskræller (Figur 2B).

Ved behandling af benigne tumorer opnås under proceduren en fornemmelse af adskillelse af tumoren fra det underliggende væv (Figur 3 ). Man bør undgå for dyb curettage af hensyn til det kosmetiske resultat. En curette til flergangsbrug kan med fordel anvendes, idet engangscuretten er meget skarp og giver risiko for dyb curettage uden fornemmelse af elementets afgrænsning.

Ved behandling af de præmaligne og maligne tumorer er formålet med proceduren at fjerne den sprøde tumormasse, således at der er klinisk normal dermis i alle sider af tumorlejet. Curettagen bør derfor udføres med stor grundighed og i alle retninger. Ved større tumorer kan evt. først anvendes en større skarpske og derefter en lille skarpske til fjernelse af eventuelle pocher af tumorvæv.

Ved maligne tumorer suppleres curettagen typisk med elkaustik eller elkoagulation. Formålet med opvarmning af det curetterede område er dels at stoppe blødning dels at destruere yderligere ca. to millimeter væv i tumorbunden og i hele periferien af tumor for at eradikere eventuelle efterladte små rester af cancervæv efter curettagen. Det er omdiskuteret, om curettage og elkaustik/elkoagulation en eller to gange i samme seance giver det bedste resultat.

Efterfølgende kontrol af patienten

Selve indgrebet kræver ikke yderligere kontrol efter behandling, og sårpleje kan i langt de fleste tilfælde håndteres af patienten selv. Det behandlede område holdes dækket i 2-3 dage. Tør sårheling giver hurtigst sårheling efter curettage, og meget tykke skorper kan opløses med fed fugtighedscreme. Såret holdes rent, og patienten gives infektionsvarsel (rødme, varme og hævelse). Eventuel begyndende infektion kan i langt de fleste tilfælde behandles med klorhexidin. I tilfælde af behandling af nonmelanom hudkræft bør kontrollen følge de nationale kliniske retningslinjer [6, 7]

Risici ved indgrebet

Ved behandling af benigne hudtumorer vil curettage sjældent efterlade synlige forandringer i det behandlede område.

Ved samtidig opvarmning af det curetterede område med elkaustik eller elkoagulation øges risikoen for efterfølgende hypopigmentering, rødme eller hypertrofisk arvævsdannelse, men generelt efterlader behandlingen kun diskrete forandringer [1, 8]

Risikoen for blødning og infektion er ligeledes lille ved behandling med curettage.

Helingen vil foregå langsommere ved samtidig behandling med elkaustik.

Korrespondance: Anna Lei Lamberg, Dermatologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, DK-8000 Århus. E-mail: AL@DCE.AU.DK

Antaget: 25. november 2009

Interessekonflikter: Ingen