Diabetes og hypertension

Første del af ADVANCE-undersøgelsen [1] blev fremlagt ved årets kongres i European Society of Cardiology og var det studie, der tiltrak sig den største opmærksomhed. ADVANCE-studiet blev planlagt i slutningen af 1990'erne med det formål at undersøge fordele og ulemper ved mere intensiv blodtryks- og blodsukkerkontrol hos patienter med type 2-diabetes og forøget kardiovaskulær risiko. På planlægningstidspunktet stammede den bedste evidens fra United Kingdom Prospective Diabetes Study [2]. I dette studie opnåede den »tæt« regulerede gruppe et gennemsnitligt blodtryk på 144/82 mmHg, og der blev påvist 24% reduktion i kombinerede mikro- og makrovaskulære endepunkter sammenlignet med kontrolgruppen, hvor blodtrykket var 154/87 mmHg.

I den første del af studiet undersøgtes effekten af at tillægge kombinationen af angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmeren perindopril og det thiazidlignende diuretikum indapamid til patienternes øvrige behandling uanset blodtryksforhold. Undersøgelsen var randomiseret og placebokontrolleret, og det eneste krav til den øvrige behandling var, at der ikke måtte bruges thiazidpræparater i placebogruppen, og at patienterne skulle have perindopril 2 mg eller 4 mg, hvis der blev fundet indikation for ACE-hæmmer-behandling. Patienterne skulle være mindst 55 år gamle og have yderligere mindst en risikofaktor for kardiovaskulær sygdom. Den primære effektparameter var en kombination af makro- og mikrovaskulære begivenheder, og sekundære parametre var blandt andet mortalitet, kardiale begivenheder, apopleksi, nefropati og retinopati.

I alt indgik der 11.400 patienter, som blev fulgt gennemsnitligt i 4,3 år, og kun 15 patienter var lost to follow-up. I den analyserede del af studiet var patienterne randomiseret til - ud over den øvrige behandling - at modtage enten perindopril 2 mg kombineret med indapamid 0,625 mg eller placebo. Doserne blev efter de første tre måneder øget til det dobbelte for begge farmaka. Henholdsvis 73% (aktiv) og 74% (placebo) af patienterne fastholdt behandlingen gennem hele forløbet. Ved randomisering var blodtrykket i begge grupper 145/81 mmHg, og glykeret hæmoglobin (HbA1c ) var 7,5%. I begge grupper havde knap en tredjedel makrovaskulære komplikationer, og en fjerdedel havde mikroalbuminuri. Tre fjerdedele af patienterne var i antihypertensiv behandling, over 90% fik perorale antidiabetika, godt 35% var i lipidsænkende behandling, og halvdelen modtog trombocythæmmende farmaka. Ved afslutning af studiets første del var blodtrykket henholdsvis 136/74 mmHg (aktiv) og 140/75 mmHg (placebo), HbA1c var 6,9% i begge grupper, og totalkolesterol var henholdsvis 4,7 mmol/l (aktiv) og 4,6 mmol/l (placebo).

Forekomsten af mikro- eller makrovaskulære komplikationer blev reduceret med 17%, hvilket kan oversættes til, at der skal behandles 66 patienter i fem år for at undgå en sådan komplikation. Den totale mortalitet var 14% lavere i den aktive gruppe, svarende til at der skal behandles 79 patienter i fem år for at undgå et dødsfald. Der var en reduktion i nyretilfælde på 21% (overvejende udvikling af mikroalbuminuri), mens der ikke var en signifikant forskel i progression af retinopati. Der kunne ikke påvises heterogenitet i de beskrevne udfald med hensyn til alder, køn, blodtryksniveau eller forudgående medicinsk behandling.

ADVANCE-studiet er det første, der dokumenterer effekt af antihypertensiv behandling til et systolisk blodtryksniveau under 140-145 mmHg hos patienter med type 2-diabetes. Studiet er også det første, der dokumenterer, at kombinationsbehandling med ACE-hæmmer og diuretikum har gavnlig effekt hos type 2-diabetikere uanset det initiale blodtryksniveau. Disse effekter skal ses i lyset af, at patienterne i denne undersøgelse havde en lavere samlet risiko og var væsentlig bedre reguleret med hensyn til glukose og kolesterol end i tidligere, lignende studier. Forfatterne konkluderer, at addition af et veltålt antihypertensivt kombinationspræparat til patienter med type 2-diabetes - uanset blodtryksiveau - er et væsentligt skridt i retning af bedret morbiditet og mortalitet i den globalt stigende diabetespopulation.