Diagnose, behandling og prognose ved fibromyalgi

Fibromyalgi er et multivariat og komplekst syndrom. Viden om epidemiologi, symptomatologi, sygdomsmekanismer og behandling er især blevet dokumenteret i løbet af de seneste 20 år.

Smerter og ubehag i bevægeapparatet er udbredte symptomer i voksenbefolkningen. I de industrialiserede lande har 40-50% af b efolkningen haft sådanne symptomer inden for en tougers-periode, og 20% betragter problemet som alvorligt [1, 2].

Bevægeapparatssygdomme forårsager sammenlignet med andre sygdomsgrupper flest førtidspensioneringer, flest tilfælde af langvarig sygdom, flest tabte gode leveår samt flest lægebesøg [3]. Nyere befolkningsundersøgelser tyder på, at 10-20% lider af kroniske smerter. Patienter med fibromyalgisyndromet udgør en vigtig del af disse [2, 4].

Fibromyalgi er en tilstand med generaliserede bevægeapparatssmerter. Den optræder typisk sammen med vedvarende træthed og dårlig søvnkvalitet samt generaliseret stivhed i kroppen. Kvinder rammes omkring ti gange hyppigere end mænd.

Fibromyalgi kan ud over muskelsmerterne være en del af et kompleks af smertetilstande, der omfatter hovedpine, tarmirritation, blæreirritation, menstruationssmerter, overfølsomhed for kulde, Raynauds syndrom, uro i benene, atypisk fornemmelse af stikken, prikken og følelsesløshed, forværret muskelsmerte ved fysisk aktivitet og muskelsvækkelse.

En varierende andel (22-90%) [5] af fibromyalgipatienterne føler sig deprimerede eller angste. Dette kan bidrage til symptomernes sværhedsgrad, eller det kan være et resultat af den kroniske smerte.

Diagnose

Medicinske diagnoser er sociale konventioner/konstruktioner, der videregiver medicinsk erfaring imellem læger. Det får både videnskabelige og samfundsmæssige konsekvenser. Diagnosen fibromyalgi er opstået på baggrund af et karakteristisk klinisk billede modsat eksempelvis diagnosen mavesår, der viser patoanatomiske karakteristika.

Fibromyalgi diagnosticeres på baggrund af et antal karakteristiske symptomer, og baserer sig på et sæt kriterier [6]. Diagnosen er væsentlig at erkende i den daglige klinik. En engelsk undersøgelse viste, at en stigning i undersøgelser og medicinering kan bremses, når fibromyalgidiagnosen stilles [7]. I reumatologisk sammenhæng er det desuden væsentligt at erkende en koeksisterende fibromyalgi ved f.eks. reumatoid artritis, idet patienternes ømhed kan føre til vildledende resultater i forbindelse med ledundersøgelse [8].

Verdenssundhedsorganisationen WHO har inkorporeret fibromyalgi i den 10. version af den internationale sygdomsklassifikation (ICD-10).

Kriterierne for fibromyalgi omfatter ifølge American College of Rheumatology (ACR) primært udbredte smerter i mindst tre måneder [6]. Man taler om udbredte smerter, når der er smerter i begge sider af kroppen, smerter både under og over livet samt i det aksiale skelet. Dertil føjes tilstedeværelse af smertereaktion ved palpation i 11 ud af 18 foruddefinerede tenderpoints (Figur 1 ). De enkelte tenderpoint og tallet 11 er valgt ud fra en beregning af sensitivitet og specificitet [8]. Palpationen udføres med et fingertryk på ca. 4 kg, og et tenderpoint indebærer, at der ved fingertrykket udløses smertereaktion i form af enten lokal muskelsammentrækning, afværgemanøvre eller verbal reaktion.

Diagnosen kan ofte pragmatisk stilles, når der er tale om uforklarlige, udbredte smerter, vedvarende træthed, søvnforstyrrelser og generaliseret stivhed, aktivitetsintolerance med smerteforværring og nedsat udholdenhed ved fysisk aktivitet samt mange tenderpoint .

Differentialdiagnoser bør udelukkes. Det drejer sig om for eksempel hypotyroidisme, malignitet, polymyalgia rheumatica, osteomalaci, udbredt osteoartrose og Parkinsons sygdom. Fibromyalgi findes med stærkt øget frekvens ved reumatoid artritis og bindevævssygdomme.

Behandling

Eftersom ætiologi og patogenese er relativt uafklarede, eksisterer der ikke en helbredende behandling. Ofte har patienterne været længe om at få stillet diagnosen fibromyalgi. På baggrund af smertediagnosen anbefaler man i dag multimodale behandlingsoplæg, der er baseret på aktiv patientdeltagelse herunder patientuddannelse, øvelsesterapi, kognitiv adfærdsterapi med henblik på at ændre patientens smerteorienterende adfærd og supplerende farmakologisk smertebehandling. Mange steder har man oprettet fibromyalgiteam, som består af terapeuter, sygeplejerske, psykolog og læge [9]. Undergrupper af fibromyalgipatienter omfatter: Stor smertefølsomhed uden psykologiske eller kognitive problemer, moderat smerte uden effekt på sindsstemning, og en gruppe i hvilken psykologiske og kognitive faktorer kan spille ind på smertesymptomerne [10].

Den medikamentelle behandling

Evidensen for medikamentel behandling af fibromyalgi er tiltagende mht. behandling med sekundære analgetika (antidepressiva og antikonvulsiva). I dag foreligger der resultater af klinisk kontrollerede undersøgelser, der dokumenterer effekt af disse lægemidler. Virkningen sætter hurtigt ind og mindsker smerter, morgenstivhed, søvnproblemer og antallet af tenderpoint hos 2-45% af fibromyalgipatienterne [11].

De præparater, der senest er godkendt i USA til smertebehandlinger af fibromyalgipatienter, er pregabalin, duloxetin og milnacipran [12-15]. Meget tyder på, at vi, hvis vi er i stand til at underopdele fibromyalgigruppen, med disse produkter bliver i stand til at skræddersy fibromyalgibehandlingen [16]. Alle tre behandlinger har en velverificeret effekt på smerte.

Pregabalin er en α2 δ-kalciumkanalantagonist, som dels virker ved at begrænse kalciuminflux i smertesignalerende neuroner i centralnervesystemet, dels begrænser frigivelse af neurotransmittere som glutamat, noradrenalin og substans P. Pregabalin har vist sig at kunne forbedre søvnen gennem en modificering af søvnarkitekturen og har yderligere indikationsområdet generaliseret angst. Mange patienter oplever en del bivirkninger i form af svimmelhed, døsighed, vægtøgning og perifere ødemer. Bivirkningerne er dosisafhængige. Desværre begrænses nettoeffekten af bivirkninger, især forværring af træthed.

Duloxetin og milnacipran er antidepressiva i gruppen af serotonin-/noradrenalingenoptagelseshæmmere. Den smertestillende virkning formodes at blive opnået via de descenderende smertemodulerende monoaminerge baner og indtræder inden for 3-8 døgn. Milnacipran er godkendt til major depression i Europa, men markedsføres ikke i Danmark. Milnacipran har en højere affinitet til noradrenalintransporteren end duloxetin og kan derfor være bedre til patienter med svær træthed og/eller kognitiv dysfunktion [17]. Almindelige bivirkninger af de to produkter er kvalme og nedsat appetit.

Tricyklisk antidepressiv (TCA) medicin som amitriptylin har i mange tilfælde en god effekt på fibromyalgipatienters smerter og søvnproblemer. Cyclobenzaprine er strukturelt en TCA. En metaanalyse af randomiserede placebokontrollerede forsøg har vist, at cyclobenzaprine har en generel effekt på fibromyalgisymptomer og har en god tolerabilitet [18].

Der er ikke evidens for behandling med glukokortikoider og morfika ved fibromyalgi, ligesom paracetamol og nonsteroide antiinflammatoriske stoffer ikke har en veldokumenteret effekt.

Prognose

Fibromyalgidiagnosen, der er stillet i hospitalsregi i henhold til ACR-kriterierne, ændres sjældent. Symptomfrihed eller helbredelse forekommer kun kasuistisk. Ifølge longitudinelle studier er det kun få procent, der oplever bedring [19, 20]. Langt de fleste rapporterer forværring. Omkring halvdelen af fibromyalgipatienterne i Danmark modtager social pension.

Konklusion

Fibromyalgi repræsenterer som følge af tilstandens kompleksitet en stor udfordring i klinisk praksis. En hurtig diagnostisk afklaring og tidligt iværksat behandling kan være afgørende for at forebygge kronificering. Resultaterne fra flere studier tyder på, at en individualiseret behandlingstilgang, der omfatter en kombination af nonfarmakologiske og farmakologiske behandlingsmodaliteter vægtet i forhold til patientens behov herunder smerte, funktion og evt. ledsagetilstande, kan anbefales i fremtiden.

Der er håb om inden for en overskuelig tid at kunne afprøve individualiserede behandlinger til fibromyalgipatienter.

Bente Danneskiold-Samsøe , Parker Instituttet - Den Reumatologiske Forskningsenhed, Frederiksberg Hospital, 2000 Frederiksberg. E-mail: bds@frh.regionh.dk

Antaget: 12. maj 2010

Interessekonflikter: Dette studie har modtaget støtte fra Oak Foundation. Henning Bliddal har modtaget vederlag fra Pfizer, Denmark, i forbindelse med afprøvning af et spørgeskema til udredning af smertemønster. Kirstine Amris har modtaget vederlag for konsulentarbejde for Pfizer, Denmark.