Effektiv endoskopisk elastikbehandling af gastriske antrale vaskulære ektasier

Gastrisk antral vaskulær ektasi (GAVE) blev første gang beskrevet af Rider et al i 1953 [1]. I 1984 beskrev Jabbari et al [2] udseendet af de longitudinelle vaskulære søjler, der ses radiere ud fra pylorus, som »striberne i en vandmelon«, deraf tilnavnet watermelon stomach (Figur 1). Prævalensen af GAVE er ikke sikkert kendt, men tilstanden findes oftest hos ældre kvinder. GAVE er associeret med en lang række sygdomme, bl.a. er det fundet, at 62% af patienterne med GAVE har en ledsagende autoimmun sygdom (Tabel 1).

SYGEHISTORIE

En 81-årig mand, der tidligere havde været sund og rask, fik pludseligt indsættende brystsmerter og dyspnø i forbindelse med træfældning. Han fik taget blodprøver, og koronarenzymniveauet var normalt, men hæmoglobin (Hb)-niveauet var lavt, 3,4 nmol/l. Han havde klassisk jernmangelanæmi med et middelcellevolumen på 66, et ferritinniveau på 10 mikrogram/l og en ferritinmætning på 0,02. Han havde ikke haft episoder med makroskopisk blødning og ikke tabt sig i vægt eller haft andre alarmsymptomer.

Han blev optransfunderet og gennemgik et udredningsprogram for okkult cancer og gastrointestinal blødningskilde. Det eneste patologiske fund var udtalte watermelon-forandringer i antrum i ventriklen. Han blev efterfølgende behandlet konservativt med peroralt givet jern og protonpumpehæmmer. Desuden blev han anbefalet at få foretaget regelmæssig Hb-måling hos egen læge, før man ville tilbyde endoskopisk behandling. Ni måneder senere blev han genindlagt, fordi hans egen læge havde målt Hb-niveauet til 3,8 mmol/l.
I mellemtiden havde han desuden fået myksødem, som blev behandlet med levothyroxin. Der blev optransfunderet igen og givet i.v.-jern. Man foretog en ny gastroskopi, hvor man genfandt GAVE-forandringer i antrum.

Der blev herefter planlagt en serie endoskopiske elastikbehandlinger, hvor der over tre seancer blev påsat i alt 11 elastikker til eradikering af GAVE-forandrin-gerne. Herefter havde patienten ikke transfusionsbehov, og hans Hb-niveau lå stabilt omkring 7,1 mmol/l.

DISKUSSION

GAVE er en vigtig årsag til kronisk gastrointestinal blødning. I modsætning til tidligere er GAVE nu anerkendt som en distinkt klinisk tilstand, og de karakteristiske gastroskopiske fund gør det muligt at identificere sygdommen.

Patogenesen bag GAVE er ikke fuldstændig kendt. Eftersom GAVE er associeret med både lever- og nyresygdomme samt autoimmune sygdomme, er det dog muligt, at patogenesen ikke er ens for alle patienter. En af de mest udbredte teorier går på, at udtalt peristaltisk aktivitet i maven medfører delvis prolaps af mucosa i antrum. Dette fører til intermitterende obstruktion af blodkar i submucosa og sekundært til vaskulær ektasi.

Gennem tiden har flere forskellige behandlinger, bl.a. farmakologisk behandling med thalidomid, steroid, octreotid, serotoninantagonister og tranexamsyre, været forsøgt uden overbevisende succes. Kirurgisk har man brugt resektion i form af antrektomi med god effekt. Endoskopisk terapi har tidligere omfattet argonplasmakoagulation (APC), laserbehandling og varmebehandling. Inden for de seneste år har endoskopisk elastikbehandling vundet frem som en relativt ny behandling af GAVE, og den har vist sig at være sikker og effektiv [4]. I et studie fra 2011, hvor man sammenlignede elastikbehandling med APC, fandt man, at recidivraten var betydelig lavere ved elastikbehandling [5]. Endoskopisk elastikbehandling er generelt tilgængelig, da metoden også bruges til behandling af f.eks. øsofagusvaricer.

Endoskopisk elastikbehandling af GAVE er sikker
og effektiv og er samlet set er et attraktivt behandlingsalternativ ved f.eks. APC.

Korrespondance: Johan Fridolf Hermansen.
E-mail: johanfhermansen@gmail.com

Antaget: 12. august 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 26. oktober 2015

Interessekonflikter: