Efteruddannelsestilbud til praktiserende læger i Århus Amt

Introduktion: Konkret viden om de praktiserende lægers efteruddannelsestilbud er sparsom. Formålet med denne artikel er at belyse, hvilke efteruddannelsestilbud, praktiserende læger i Århus Amt modtog gennem et år, med hensyn til omfang, indhold, og hvem der udbyder efteruddannelsen.

Materiale og metoder: Som et led i projektet »Vores efteruddannelse« blev alle praktiserende læger i Århus Amt bedt om en gang om måneden i et år (1998-1999) at indsende kopi af alle modtagne tilbud om efteruddannelse eller at udfylde et ark for hvert efteruddannelsestilbud med omfang, emne og udbyder.

Resultater: I alt 147 læger (36% af amtets praktiserende læger) valgte at deltage i denne del af efteruddannelsesundersøgelsen. Lægerne indsendte i løbet af året oplysninger om 7.452 efteruddannelsestilbud. Gennemsnitlig modtog lægerne 66 efteruddannelsestilbud i årets løb. Fem læger modtog mere end 100 efteruddannelsestilbud. Omkring tre fjerdedele af tilbuddene kom fra medicinalindustrien. Kurser i hjerte-kar-sygdomme udgjorde en stor andel (16%) efterfulgt af kurser i luftvejssygdomme (10%) og muskel- og skeletsygdomme (9%). Medicinalfirmaerne MSD, Pfizer og Bristol-Myers Squibb var de hyppigste udbydere. Sammenlignet med sygdomskontaktmønsteret i almen praksis var især »de små specialer« (øre-næse-hals, øjne, blod og hud) underrepræsenteret i kursustilbuddene.

Diskussion: Registreringerne viser, at efteruddannelsesaktiviteten for de deltagende praktiserende læger i Århus Amt i høj grad er præget af medicinalindustriens tilbud. Disse tilbud ligger fortrinsvis inden for områder, hvor der findes nye medikamenter.

Vi ved ikke meget om praktiserende lægers efteruddannelsestilbud, især balancen mellem efteruddannelse planlagt af medicinalindustrien og efteruddannelse planlagt af lægerne selv er dårlig belyst. Debatten er ofte følelsesladet med stærke holdninger for og imod sponsorering. De senere års efteruddannelsesregistrering har givet et mere detaljeret billede af, hvilke typer efteruddannelse praktiserende lægerne faktisk deltager i og i hvilket omfang [1, 2], men der mangler overblik over det samlede udbud af både tilskuds- og ikketilskudsberettiget efteruddannelse. Mere præcis viden om de praktiserende lægers efteruddannelsestilbud vil kunne give debatten om lægernes efteruddannelse en mere konstruktiv drejning.

Formålet med denne artikel er at belyse omfang og indhold af de modtagne efteruddannelsestilbud i Århus Amt gennem et år, samt hvorfra disse tilbud kom, og at sammenligne efteruddannelsestilbuddene med almen praksis' sygdomskontaktmønster.

Materiale og metoder

Fra den 1. februar 1998 til den 31. januar 1999 foretog vi en prospektiv registrering af de praktiserende lægers efteruddannelsestilbud, dog undtaget de møder lægerne selv arrangerede som smågruppebaseret efteruddannelse (tolvmandsmøder). Alle 430 aktive praktiserende læger i Århus Amt pr. 1. januar 1998 blev skriftligt indbudt til at deltage i projektet, som blev anbefalet af P.L.O. og DSAM's efteruddannelsesudvalg, AMADEUS, og Udvalget vedrørende Multipraksisundersøgelser. Seksten læger (4%), som ophørte med at praktisere i registreringsperioden, blev ekskluderet af undersøgelsen. Undersøgelsen blev økonomisk støttet af Kvalitetsudviklingsudvalget for almen praksis i Århus Amt.

Efteruddannelsestilbuddene blev registreret ved, at lægerne en gang om måneden indsendte en kopi af alle modtagne indbydelser eller udfyldte et skema for hver indbydelse med oplysning om emne og kursusudbyder. Projektsekretæren registrerede på basis heraf, hvem der var udbyder, og emnet blev kodet i henhold til hovedkapitlerne i International Classification for Primary Care (ICPC) og fire ekstra grupper (Tabel 1 ). Således havde indberetningsmåden ingen indflydelse på data.

Ikke alle læger registrerede i hele perioden, derfor blev lægers efteruddannelsestilbud primært opgjort måned for måned. Oplysninger om alder, køn og praksisforhold blev indhentet via et spørgeskema. Oplysninger på ikkedeltagende læger blev hentet fra 17. udgave af Den Danske Lægestand. De i undersøgelsen anvendte spørgeskemaer og registreringsark blev pilottestet på seks praktiserende læger og justeret inden projektets start.

Prospektive registreringer over et helt år med indsendelse en gang om måneden er meget følsomme for deltagernes uregelmæssige deltagelse. Derfor er analysen af alle deltagende lægers registreringer suppleret med en analyse af de fem læger, der registrerede flest, dvs. 100 eller flere efteruddannelsestilbud. Disse fem havde praksis forskellige steder i amtet, og de repræsenterer noget nær fuldstændig registrering. Læger, der havde givet tilsagn om deltagelse, eller som ophørte med registreringen, modtog månedligt kuverter og skemaer med henblik på fortsat registrering.

Der er anvendt deskriptiv statistik med vægt på nonparametrisk analyse, medianværdier og 25-75% kvartiler på grund af skæv fordeling. Ved registrering i kortere end 12 mdr. er antallet af efteruddannelsestilbud omregnet til et helt år, f.eks. 35 tilbud på 5 mdr.: (35/5) × 12 = 84 pr. år. Data er indtastet i en Paradox-database samt analyseret i statistikprogrammet SPSS v. 9-10 og programmet Confidence Interval Analysis v. 2.0 [3].

Resultater
Deltagelse

I alt 147 læger (36% af 414 praktiserende læger i Århus Amt) deltog i registrering af i alt 7.452 efteruddannelsestilbud i 1-12 mdr. Omkring en tredjedel af lægerne registrerede i 1-9 mdr., en femtedel i 10 eller 11 mdr., og knap halvdelen (n = 65) registrerede i alle 12 mdr. (median registreringsperiode 10 mdr.). Der blev i alt registreret 329 forskellige efteruddannelsestilbud, heri inkluderet repriser af samme kursus.

Læger, der deltog i registreringen, arbejdede hyppigere i flerlægepraksis (39%), forskellen var 10,4% og var signifikant (95% konfidensinterval (CI) 0,8-19,3%); var hyppigere kvinder (35%), forskel 13,3% (95% CI 4,4-22,5%) og var ca. to år yngre end ikkedeltagerne (Mann-Whitney U-test, p = 0,003).

Efter uddannelsestilbud

Lægerne registrerede 1-136 efteruddannelsestilbud hver i løbet af 1-12 mdr. Omregnet på årsbasis svarer det til, at lægerne modtog 12-136 efteruddannelsestilbud om året (median 66) med en ophobning omkring medianværdien (25-75% kvartilerne: 50 og 76 efteruddannelsestilbud pr. år).

Der var ikke signifikant forskel i det registrerede antal tilbud pr. måned blandt læger, der deltog i alle 12 mdr. (gennemsnit 5,4 med 95% CI 5,0-5,8 tilbud pr. måned), og de læger, der registrerede i færre måneder (gennemsnit 5,1 og 95% CI 4,7-5,5 tilbud pr. måned).

Fem læger registrerede 100 eller flere efteruddannelsestilbud. De registrerede generelt flere efteruddannelsestilbud inden for alle emneområder, men især inden for almene og ikkespecificerede emner (Kapitel A) og emner, der lå uden for ICPC-kapitlerne (Tabel 1).

Topscoreren i efteruddannelsestilbud lå inden for hjerte-kar-sygdomme (10,7 tilbud pr. år pr. læge), det drejede sig især om forebyggelse og behandling med statiner, derefter fulgte efteruddannelsestilbud inden for af luftvejssygdomme (Tabel 1).

Hvor kom tilbuddene fra?

Langt de fleste efteruddannelsestilbud, nemlig 5.841 (78%) kom fra medicinalindustrien, heraf var de 5.213 sygdoms- eller behandlingsspecifikke, og 628 var af mere generel karakter (Tabel 2 ). Resten, 1.611 tilbud, kom fra lægernes egne organisationer eller offentlige myndigheder. Godt halvdelen af kursustilbuddene fra lægernes egne organisationer eller offentlige myndigheder havde et indhold af mere generel karakter, mens resten var sygdomsspecifikke (Tabel 2).

Medicinalfirmaet MSD var den hyppigste udbyder med 10,9% af alle efteruddannelsestilbud, fulgt af Pfizer, Bristol-Myers Squibb, Novartis, Searle og Astra (Tabel 3 ). De 814 registrerede kursustilbud fra MSD svarer til 7,2 kursustilbud fra MSD til hver læge.

Dækker kursusudbuddet lægernes behov?

Vi har ikke nogen opgørelse over lægernes kursusbehov. Vi har derfor valgt at sammenligne indholdet i de registrerede kursustilbud med de sygdomsgrupper, lægerne hyppigst konfronteres med i praksis ifølge lægernes sygdomskontaktmønster i Århus Amt i henhold til den sidste registrering [4]. Sammenligningen viser, at især »de små specialer« (øre-, næse- og hals, øjne, blod og hud) var underrepræsenteret i kursustilbuddene (Tabel 4 ).

Diskussion

Undersøgelsen viste, at de deltagende praktiserende læger i Århus Amt modtog mange efteruddannelsestilbud, godt fem om måneden i gennemsnit, ud over selvarrangeret smågruppebaseret efteruddannelse (6-8 møder om året). Langt hovedparten arrangeres af medicinalindustrien, og emnerne er fortrinsvis inden for områder, hvor der er ny eller intensiv medikamentel behandling. Relativt få firmaer står for en stor del af efteruddannelsestilbuddene. De »små specialer« var underrepræsenteret i kursustilbuddene set i relation til lægernes kontaktmønster.

Styrken i denne undersøgelse er, at registreringen foregik prospektivt over et år i et veldefineret område, og at den omfattede registrering af både emner, arrangør og sponsor.

Det er en klar svaghed, at kun 36% af de praktiserende læger deltog, og at kun knap halvdelen af dem deltog i alle 12 mdr. Der kan således være selektionsbias i gruppen af informanter. Dette bekræftes af, at deltagerne hyppigere var i samarbejds- eller gruppepraksis, var yngre og flest var kvinder. Dog fandt vi ikke signifikant forskel i registreringen af efteruddannelsestilbud mellem læger, der deltog i alle 12 mdr. (5,0 tilbud pr. måned), og dem, der deltog i kortere tid (5,4 tilbud pr. måned). Det er vores indtryk, at hovedparten af alle efteruddannelsestilbud bliver udsendt til alle praktiserende læger i et givet område (amt eller lokalområde) således, at bias med hensyn til indhold som følge af lægefrafald er mindre sandsynlig.

På grund af den lave deltagelsesprocent er registreringen af de fem mest registrerende læger vist særskilt i Tabel 1 og Tabel 3. De må betragtes som værende tættest på det reelle omfang af det totale efteruddannelsestilbud, altså omkring 100 om året pr. læge. Af Tabel 1 fremgår det, at de fem mest aktive i projektet registrerede flere alment og mere generelle uddannelsestilbud, mens Tabel 3 viser stort set den samme procentvise fordeling som hele gruppen med hensyn til, hvem der arrangerede efteruddannelsen.

En overraskende stor del af de registrerede efteruddannelsestilbud kom fra medicinalindustrien. Der kan være tale om en vis registreringsbias, idet tilbud fra industrien oftest kommer særskilt med posten og derfor kan være nemmere at få øje på og huske at lægge til side end tilbud, der kommer to gange om året i kursuskataloger, sådan som tilbud fra offentlige myndigheder og vore egne organisationer som regel gør.

Emnerne for efteruddannelsestilbuddene var meget sygdoms- og behandlingsorienterede, mens efteruddannelsestilbud inden for de mere brede og bløde emner var sjældnere. Den sygdomsspecifikke efteruddannelse var især koncentreret inden for ret snævre områder omkring behandling med specielle typer medicin, f.eks. statiner, angiotensin converting enzyme (ACE)-hæmmere og SSRI-præparater, og sponsoreret af få store firmaer med produktion inden for disse områder.

Wazana [5] påviste i et review over 29 studier om relationen mellem lægerne og medicinalindustrien, at sponsorering betyder en risiko for skævvridning af efteruddannelsen både emnemæssigt og holdningsmæssigt samt for afsmittende virkning på lægernes behandlinger hen imod mere medikamentel behandling med bestemte stoffer og stofgrupper. Artiklen var ledsaget af en leder [6] og medførte en livlig debat i JAMA [7]. Det blev bl.a. foreslået, at der oprettes en firewall mellem tilrettelæggere af kurser og sponsorer af disse for at sikre et varieret udbud af efteruddannelse. Også P.L.O.s formand Jørgen Lassen efterlyste i sin beretning i december 2000 klarere retningslinjer for samarbejdet med lægemiddelindustrien [8]. Nye modeller for lægearrangeret efteruddannelse på problemområdet funktionelle lidelser ser spændende ud [9]. Det er ikke lykkedes at finde undersøgelser at sammenligne vore resultater med.

Konklusion

Denne undersøgelse viser, at de deltagende praktiserende læger i Århus Amt modtager et meget stort antal efteruddannelsestilbud (mere end 60 om året), fire femtedele kommer fra eller er sponsoreret af lægemiddelindustrien. Emnerne er især medikamentel behandling af hyppige sygdomme. Flere har påpeget, at sponsoreringen betyder en risiko for skævvridning af lægernes efteruddannelse. Denne undersøgelse bekræfter, at de »små specialer« og mere almene emner er underrepræsenterede i det samlede kursustilbud i forhold til lægernes kontaktmønster. Flere ikkesponsorerede kursustilbud fra offentlige myndigheder og vore egne faglige organisationer synes at være nødvendige for at bringe mere balance i lægernes kursustilbud.

Summary

Continuing medical education offers to general practitioners in the county of Aarhus, Denmark

Ugeskr Læger 2004:166:2047-2050

Introduction: Actual knowledge about general practitioners' (GPs') continuing medical education (CME) o ffers is limited. The aim of this study was to elucidate what CME offers GPs in the county of Aarhus received during the course of one year with regard to topics and sponsorships.

Materials and methods: All 414 GPs in the county were invited to submit a copy of all received CME offers, or fill in a chart with all the details, once a month during the course of one year (1998-1999).

Results: A total of 147 GPs (36%) participated in the study. They submitted information on 7452 CME offers. The GPs received on average 66 CME offers during the year. Five GPs received more than 100. A total of 78% of the CME offers came from the pharmaceutical industry. The topic of cardiovascular diseases accounted for the biggest share (16%), followed by respiratory diseases (10%) and musculoskeletal diseases (9%). MSD, Pfizer and Bristol-Myers Squibb were the most frequent course providers among the pharmaceutical companies. In relation to the contact pattern/reason for encounter in general practice, the small specialties (ear, nose and throat; eyes; and blood and skin diseases) were underrepresented in the CME offers.

Discussion: The statistics show that the CME activities for the participating GPs in the county are, to a great extent, influenced by the pharmaceutical industry's offers, and mainly within the field of newly developed drugs.

Jørgen Lous, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet, Winsløwparken 19, 3. sal, DK-5000 Odense C. E-mail: jlous@health.sdu.dk

Antaget: 15. april 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Haagen Adeler, Peder Olesgaard og Roar R. Maagaard takkes for deres deltagelse i tilrettelæggelsen og den praktiske gennemførelse af projektet.

De praktiserende læger i Århus Amt takkes for deres aktive deltagelse i projektet med udfyldelse af mange skemaer og indsamling af oplysninger om efteruddannelsestilbud samt deltagelse i efteruddannelse og vurdering af deres udbytte.

Kvalitetssikringsudvalget i Århus Amt takkes for økonomisk støtte til projektet.