Emfysematisk pyelonefritis hos en patient med nyretumor og uden diabetes

Emfysematisk pyelonefritis (EPN) er en alvorlig nekrotiserende infektion, som er karakteriseret ved bakteriel produktion af gas i nyreparenkymet, de fraførende urinveje og det perirenale væv [1-3]. Tilstanden er hyppigst forekommende hos kvinder og ses overvejende hos personer med diabetes. Det formodes, at den høje koncentration af glukose i nyrevævet i kombination med et kompromitteret immunforsvar og nedsat vævsperfusion skaber et gunstigt miljø for gasproducerende bakterier, hvoraf Escherichia coli den hyppigste [3]. Hos patienter uden diabetes kan EPN opstå som følge af obstruktion af urinvejene og kompromitteret blodforsyning i nyren som følge af neoplasier [1, 3, 4]. Vi beskriver et tilfælde af EPN hos en patient, som havde en nyretumor, men ikke diabetes.

SYGEHISTORIE

En 88-årig kvinde, som havde mammacancer og hypertension, blev indlagt med højresidige flankesmerter og febrilia. Hun havde tre år forinden fået påvist en højresidig nyretumor, men ønskede ikke kirur-
gisk behandling pga. dårlig almentilstand med performance score 3. Hun havde konstante, trykkende højresidige abdominalsmerter med turevis forværring og udstråling til ryggen. Endvidere havde hun haft pneumaturi i to uger.

Hendes blodtryk var 183/51 mmHg, pulsen 115 slag/min og temperaturen 38,6 °C. Der var diffus palpationsømhed ved abdomen, mest udtalt under højre kurvatur og ud for højre nyreloge. Der blev desuden målt følgende værdier: C-reaktivt protein (CRP)
11,4 mg/l, leukocytter 2,9 × 109/l og kreatinin 102 mikromol/l.

Antibiotisk behandling med cefuroxim blev iværksat på mistanke om pyelonefritis. Efter 12 timer steg leukocytniveauet til 29,8 × 109/l, CRP-niveauet til 115 mg/l og kreatininniveauet til 199 mikromol/l. Ved en akut foretaget CT af abdomen blev der påvist en højresidig obstruerende nyretumor på 60 × 40 mm med let hydronefrose, dilatation af den proksimale ureter samt EPN med luftbobler i nyrepelvis og
i nyreparenkymet (Figur 1A).

Den antibiotiske behandling blev suppleret med metronidazol og ciprofloxacin. Man forsøgte aflastning af højre nyre med nefrostomi, men det mislykkedes pga. manglende dilatation af nyrepelvis. Der blev derfor anlagt højresidigt JJ-kateter, og peroperativt sås der pusafgang fra ureterosiet. Efterfølgende faldt infektionsparametrene hastigt. Ved en kontrol-CT efter ti dage var der ingen tegn til obstruktion eller luft (Figur 1B). Ved bloddyrkning blev der påvist E. coli.

Patienten blev udskrevet efter 12 dages i.v. antibiotisk behandling og blev anbefalet nefrektomi i rolig fase. To uger efter udskrivelsen blev hun genindlagt med febrilia, og der blev iværksat antibiotisk behandling. En CT viste ikke tegn på EPN. Tre uger efter blev der foretaget ukompliceret åben nefrektomi. Histologien viste inflammation og renalcellekarcinom af clear cell-typen i stadium pT1b. To et halv år efter var patienten recidivfri.

DISKUSSION

Sværhedsgraden af EPN kan gradueres med bl.a.
Huang & Tseng-systemet [3], som er baseret på omfanget af luft set på CT (Tabel 1). Patienten i sygehistorien havde en klasse 2-EPN.

Behandlingsmulighederne ved EPN har udviklet sig gennem tiderne fra omfattende kirurgi til en mere konservativ tilgang, bl.a. som følge af forbedret billeddiagnostik med mulighed for minimalt invasive procedurer [1, 2]. Hensigten er at bevare nyrefunktionen [1, 2]. Konservativ behandling består af væskeindgift, bredspektret antibiotika, som i dette
tilfælde var med cefuroxim, ciprofloxacin og metronidazol, og aflastning af nyren med enten perkutan drænage (som er guldstandard) eller intern stentning (JJ-kateter) [1-3, 5]. I et studie fandt man behandlingssvigt hos knap en tredjedel af de konservativt behandlede patienter [1]. Svigt af konservativ behandling er associeret til svær hypoalbuminæmi, behov
for dialyse og multibakteriel infektion [1]. Huang & Tseng fandt tendens til behandlingssvigt ved klasse
3- og 4-EPN [3], hvorimod denne tendens ikke er observeret i andre studier [1].

I Campbell-Walsh Urology (2012) angives en samlet mortalitet ved EPN på 19-43%. Mortaliteten er associeret til trombocytopeni, septisk shock, uhensigtsmæssig empirisk antibiotikaregime, svær hyponatriæmi, påvirket sensorium, akut nyresvigt, dialysebehov, svær proteinuri og synergistisk multibakteriel infektion [1-3, 5]. Akut nefrektomi kan blive nødvendig ved livstruende sepsis, svigt af konservativ behandling eller ved recidiv af EPN [1, 3, 5].

Vores patient havde en god prognose på grund af monobakteriel infektion, normal albuminkoncentration og hurtig forbedring af den septiske tilstand og nyrefunktion efter antibiotisk behandling og aflastning af urinvejene. Pga. recidiverende infektion tilbød vi patienten nefrektomi.

Korrespondance: Karina Sif Søndergaard Mosholt, Urologisk Afdeling, Roskilde Sygehus, Køgevej 7-13, 4000 Roskilde. E-mail: mosholt@hotmail.com

Antaget: 12. januar 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 30. marts 2015

Interessekonflikter: