Evidens for psykodynamisk psykoterapi

Evidensen for psykodynamisk terapi (PDT) ved vanlige psykiatriske lidelser er blevet konsolideret [1] og anerkendt af flere uafhængige advisory boards [2]. Dette til trods sås der fortsat tvivl om PDT’s betydning i sundhedssystemet. I denne artikel opdaterer vi oversigten over de seneste 15 års effektstudier af PDT og besvarer spørgsmålet: Hvilken dokumentation findes der for effekten af hhv. psykodynamisk korttidsterapi (STPP) og længerevarende psykodynamisk psykoterapi (LTPP) ved angst, depression og personlighedsforstyrrelser?

DEFINITION PÅ PSYKODYNAMISK TERAPI

Psykodynamiske psykoterapiformer har en række fælles fokusområder og kan af blindede bedømmere adskilles fra kognitiv adfærdsterapi (KAT) på en reliabel måde [3].

PDT bygger på psykoanalytiske teorier om vekselvirkning mellem individets indre verden af mentale repræsentationer og dets eksterne relationer. I praksis
fokuserer man på afklaring og bevidstgørelse af emotionelt ladede tanker og konflikter, som manifesterer sig i sociale relationer og i relation til terapeuten. PDT kan udføres som korttidsterapi (STPP: 16-40 sessioner) eller som længerevarende terapier (LTPP > 50 sessioner), hvor terapiens fokus er bredere, og der er bedre tid til uddybning i den terapeutiske proces.

OVERSIGT

Oversigten inkluderer nyere enkeltstudier, metaanalyser og systematiske oversigter over brug af PDT i behandlingen af angst, depression og personlighedsforstyrrelser.

Ved en systematisk søgning efter randomiserede, kontrollerede studier (RCT), der omhandlede manualiserede PDT hos voksne og var publiceret i tidsrummet januar 2000-maj 2016 fandt vi 57 enkeltstudier, som opfyldte inklusionskriterierne: 28 for depression, 17 for angstlidelser og 12 for personlighedsforstyrrelser. Der er i samme periode blevet publiceret 13 metaanalyser.

Vi har lagt vægt på enkelte individuelle studier af høj kvalitet, især hvad angår effekten af LTPP, som der kun foreligger få studier af [4].

DEPRESSIVE LIDELSER

Psykodynamisk korttidsterapi

En række RCT’er [5] har vist, at PDT har bedre effekt på depression end ventelistekontrol eller den sædvanlige behandling (TAU). De rapporterede effekter er af middelstørrelse (d = 0,53-0,57). Samme positive resultat blev konstateret i et studie med patienter, der havde blandet depression og angst af længere varighed [6].

I et studie med tilstrækkelig styrke til at teste for ækvivalens [7] fandt man, at kombineret behandling med medicin og PDT blev bedre accepteret af patienterne end medicin alene, idet færre patienter afsluttede den medikamentelle behandling præmaturt, og behandlingen var forbundet med større grad af helbredelse. I en analyse af tre RCT, hvor PDT blev sammenlignet med kombinationsbehandling, viste sidstnævnte en bedre respons og remissionsrate end PDT [8]. I studier med direkte sammenligning af behandling med medicin og PDT fandt man ikke forskel i effekten [9].

Der foreligger en række studier af høj kvalitet, hvor man sammenligner PDT og KAT. I et studie med tilstrækkelig styrke til at teste for ækvivalens (n = 341) fandt man ingen forskel i remissionsrate ved terapiens afslutning og opfølgning, hverken ifølge patienterne, terapeuterne eller en ekstern bedømmelse [10]. I et andet studie, hvor man inkluderede 233 patienter [11], fandt man ingen forskel i effekt mellem KAT og PDT. PDT var dog mere effektiv for undergruppen af patienter, som havde moderat depression og lav komorbid angst og udelukkende fik psykoterapi, samt for svært deprimerede patienter, når PDT var af over et års varighed og i kombinationsbehandling med medicin.

En række metaanalyser af PDT viste, at der ved terapiens afslutning var en moderat til stor effekt, der var bibeholdt ved etårsopfølgninger og ikke signifikant forskellig fra effekten af andre psykoterapiformer [12].

Længerevarende psykodynamisk psykoterapi

I den til dato bedst designede RCT af forskelle mellem LTPP, STPP og »løsningsfokuseret terapi« (SFT) på både kort og lang sigt (ti års opfølgning), Helsinki
Psychotherapy Study, har man undersøgt forskellen i effekt på symptomer som depression og angst, social tilpasning, arbejdsevne og personlighedsfaktorer i en tiårig periode [13]. I alt 326 patienter indgik i undersøgelsen. De blev randomiseret til SFT (12 sessioner), STPP (20 sessioner) og LTPP (240-260 sessioner) og blev undersøgt for effekt 13 gange i en tiårig periode. Alle tre terapiformer viste positiv effekt af samme størrelsesorden efter terapiens afslutning. Resultaterne
efter ti år viste, at de patienter, som havde modtaget LTPP, havde større fald i symptomer, større remissionsrate og signifikant bedre arbejdsevne end de patienter, som havde modtaget STPP eller SFT. Allerede efter fem års opfølgning havde de patienter, som havde modtaget LTPP, en mere sund livsførelse [14]. Resultaterne konfirmerer resultaterne af to lignende undersøgelser af psykoanalytisk og psykodynamisk behandling af depression, med hhv. 234 og 88 sessioner [15].

I The Tavistock Adult Depression Study [16] sammenlignede man effekten af LTPP som adjuverende behandling til TAU med behandling udelukkende med TAU (if. UK nationale guidelines [2]). Den anvendte LTPP var på 60 sessioner med opfølgning i to år efter terapiens afslutning. Andelen, der havde opnået fuld remission ved terapiens afslutningen og ved opfølgning, var lille i begge grupper (14,9% for LTPP og 4,4% for TAU). Forskellen i delvis remission tiltog under opfølgningen og blev højsignifikant efter to år (30% versus 4,4%, p = 0,001). LPTT kan således være effektiv i behandlingen af terapiresistente depressioner på længere sigt.

ANGSTLIDELSER

Flere RCT’er har vist, at PDT har positiv effekt på blandede angstlidelser. Hvad angår panikangst viste et studie [17], at panikfokuseret PDT (n = 26) havde betydelig bedre effekt end applied relaxation (n = 23). Effekten var bedst for patienter med komorbide personlighedsforstyrrelser [18]. PDT har vist bedre effekt end placebo i behandling af socialangst. I en multicenterundersøgelse [19], hvor man sammenlignede 207 patienter, der fik PDT, med 79 patienter på venteliste, fandt man signifikant forskel i remissionsrater (26% versus 9%).
I samme undersøgelse sammenlignede man PDT med KAT som behandling for socialangst og fandt lignende effekt i responsrate og forbedring af depression.

En undersøgelse af PDT og KAT ved generaliseret angst [20] viste ingen forskel i effekt, hvad angik det primære mål (angst). KAT viste bedre effekt i enkelte sekundære mål (bekymring og depression). Et andet studie af internetguidet selvhjælp-PDT ved generaliseret angst viste bedre effekt end ventelistekontrol og ingen forskel i forhold til internetguidet KAT [21].

I The Helsinki Psychotherapy Study undersøgte man effekten af SFT, STPP og LTPP til transdiagnostisk behandling af angst- og depressionstilstande. Effekten af SFT, STPP og LTPP var af samme størrelsesorden ved terapiens afslutning, men efter ti års opfølgning var der bedre effekt på symptomer, større remissionsrate og signifikant bedre arbejdsevne hos de patienter, som havde modtaget LTPP, end hos de patienter, som havde modtaget STPP eller SFT [13].

I en anden undersøgelse [22] af transdiagnostisk angst- og depressionsbehandling havde PDT bedre effekt end udelukkende farmakologisk behandling. Kombination af PDT og medicin viste bedre effekt end behandling med medicin alene ved socialangst.

Der foreligger fire metaanalyser om effekten af PDT ved angsttilstande. I to har man undersøgt effekten af PDT ved forskellige angsttilstande og sammenlignet med inaktive kontrolgrupper. PDT var mere effektiv end ingen behandling og havde samme effektstørrelse som andre psykoterapier. I den tredje metaanalyse [23] sammenlignede man effektstørrelsen af medicinsk behandling og forskellige psykoterapier ved panikangst, generaliseret angst og socialfobi. Medicinsk behandling viste ved terapiens afslutning en signifikant højere effektstørrelse end psykoterapierne. PDT og KAT viste samme effektstørrelse (henholdsvis 1,17 og 1,30).
I den fjerde metaanalyse [24] af panikangst med eller uden agorafobi, fandt man større effekt på respons og remission ved PDT og KAT, end der var hos forskellige kontrolgrupper. De patienter, der blev behandlet med PDT, havde et lavere antal dropouts end de patienter, der fik de øvrige terapiformer.

PERSONLIGHEDSFORSTYRRELSER

PDT har vist større effekt i behandling af forskellige personlighedsforstyrrelser end både inaktive og aktive kontrolbehandlinger. I et studie [25] har man sammenlignet effekten af hhv. PDT og KAT af middelvarighed (40 sessioner) i behandling af cluster C-personlighedsforstyrrelser (ængstelige, evasive og dependente patienter). Man fandt samme positive effekt ved begge terapier, både ved terapiens afslutning og ved opfølgning efter et halvt år. I et andet studie sammenlignede man effekten af PDT, KAT og brief relational therapy og fandt ingen signifikante forskelle i effekt.

Hvad angår cluster B-personlighedsforstyrrelse, især borderlinepersonlighedsforstyrrelsen, foreligger der en række studier, hvor forskellige former for PDT af længere varighed (over 50 sessioner) har vist bedre effekt end andre behandlingsformer. Mentaliseringsbaseret terapi har således vist bedre effekt end både daghospitalsbehandling og manualiseret, struktureret klinisk management [26].

Overføringsfokuseret terapi (TFT) med 50 sessioner individuel terapi viste bedre effekt end dialektisk adfærdsterapi (DAT) på de fleste effektmål. TFT viste signifikante forbedringer i ti af 12 effektmål og DAT i fem af de 12 [27]. I et andet studie [28] har man sammenlignet TFT med skemafokuseret terapi (SFT), der er en kognitivt orienteret terapi). SFT viste en bedre effekt end TFT i en række effektmål og var mere effektiv med signifikant færre dropouts end TFT.

Der foreligger to metaanalyser af brug af PDT ved forskellige personlighedsforstyrrelser. Den første viste positiv effekt af middelstørrelse på symptomer, suicidalitet, interpersonelle problemer og global funktion, hvilket man ikke fandt hos inaktive kontrolgrupper [29]. Man fandt ingen signifikant forskel i effekt mellem PDT og kognitive terapier. Den anden metaanalyse med fokus på en blandet gruppe af personlighedsforstyrrelser med depression viste stor effekt ved terapiens afslutning og ingen signifikant forskel i effekt i forhold til andre terapiformer [30]. Ydermere foreligger der to metaanalyser af LTPP ved »komplekse mentale lidelser« med udtalt komorbiditet og lang varighed. I begge metaanalyser fandt man, at LTPP havde positiv effekt på komplekse mentale lidelser, at effekten holdt sig ved opfølgning, og at effektstørrelsen var større end ved kortvarende terapier, uanset om det var i form af PDT eller KAT.

DISKUSSION

Den umiddelbare konklusion af oversigten er, at der er en tiltagende evidens for, at PDT har positiv effekt i behandlingen af angst, depression og personlighedsforstyrrelser. Dette stemmer overens med resultaterne af en ny Cochranerapport [1] og de nationale kliniske retningslinjer for behandling af depression og emotionel ustabil personlighedsstruktur af borderlinetypen. Der er også tiltagende evidens for, at terapier af længere
varighed (LTPP) har bedre effekt end korterevarende terapier på komplekse mentale lidelser, dvs. lidelser med megen komorbiditet, kronicitet og træk af flere personlighedsforstyrrelser [30]. Endelig er der tiltagende evidens for, at effekten af LTPP udviser en vis latensperiode, således at effekten tiltager ved opfølgning [15, 16].

Den konstaterede positive, men begrænsede, effekt af forskellige psykoterapier og den bedre effekt, der er opnået ved LTPP (for de komplekse lidelsers vedkommende), burde stedkomme en kritisk gennemgang af de danske behandlingspakker for angst, depression og personlighedsforstyrrelser. Danske regioners behandlingspakke for angst og depression giver mulighed for seks timers psykoterapi. I lyset af den foreliggende evidens synes de tilladte seks timers psykoterapi at være utilstrækkeligt.

Korrespondance: Francisco Alberdi Olano.
E-mail: alberdi_olano@dadlnet.dk

Antaget: 22. marts 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. maj 2017

Interessekonflikter: ingen.

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. En komplet referenceliste kan fås ved henvendelse til den korresponderende forfatter.