Falsk positiv troponin I ved heterofile antistoffer

Troponinbestemmelse er essentiel ved diagnostik af akut koronart syndrom, men troponinkoncentrationen i plasma kan også være forhøjet ved andre kardiologiske og ikkekardiologiske tilstande [1] (Tabel 1). Troponinkoncentrationen kan endvidere være falsk forhøjet ved immunoassay-interferens med eksempelvis heterofile antistoffer [2-5]. Produktionen af heterofile antistoffer med multispecifik aktivitet stimuleres af eksposition for eksterne antigener, og reumatoide antistoffer med heterofil aktivitet ses endvidere ved autoimmune sygdomme. Heterofile antistoffer kan krydsbinde uspecifikt til assay-antistoffer og medføre fejlmålinger [2, 3].

Fænomenet er vigtigt at kende for at minimere unødvendig sygeliggørelse, undersøgelse og behandling, herunder stråleeksposition, særligt af gravide.

SYGEHISTORIE

En 32-årig kvinde, der var gravid i uge 18 + 4, blev indlagt pga. pludseligt opstået dyspnø, atypiske respirationssynkrone brystsmerter og subfebrilia. Hun havde ikke kendt hjerte-kar-sygdom og havde ikke dispositioner eller risikofaktorer herfor. Hun havde for nylig været indlagt med galdestensanfald. Blodtrykket ved indlæggelsen var 130/79 mmHg, og en elektrokardiografi viste normale forhold. Troponin I (TnI)-koncentration var 1.836 ng/l (referenceværdi < 24 ng/l). TnI-koncentration blev målt med Abbott: Architect system STAT high sensitive Troponin-I. Der var normal kreatininkinase MB, og fibrin-D-dimerkoncentrationen var 1,9 mg/l, hvilket blev tolket som normal ved en graviditet i uge 18 + 4. C-reaktivt protein-niveau var 100 nmol/l, og der var normale levertal. En ekkokardiografi var normal og uden tegn på pulmonal hypertension.
Ultralydskanning af begge underekstremiteter var uden tegn til dyb venøs trombose.

Klinisk var der ikke mistanke om iskæmisk hjertesygdom, myokarditis eller HELLP-syndrom, men man havde mistanke om akutte lungeembolier. Patienten blev sat i behandling med lavmolekylært heparin og fik foretaget lungeperfusionsscintigrafi, der var uden tegn på lungeembolier. På mistanke om pneumoni påbegyndte man penicillinbehandling, og patienten blev
behandlet for galdestensanfald.

TnI-koncentrationen var imidlertid vedvarende og stationært forhøjet til 1.788-2.047 ng/l, og man fik da mistanke om fejlmålinger. Man gentog testen med en fortyndingsrække på samme blodprøve og fandt ingen lineær sammenhæng mellem graden af fortynding og den målte TnI-værdi, hvilket er karakteristisk ved interferens med det anvendte TnI-assay (Figur 1). Således fandt man klare tegn på interferens med det anvendte assay, sandsynligvis pga. heterofile antistoffer.

Patienten blev behandlet for pneumoni og galdestenssmerter og blev efterfølgende udskrevet og var ved opfølgning symptomfri og i velbefindende. Ved en opfølgende kontrol tre uger post partum var der fortsat høj TnI-koncentration på 2.445 ng/l, samme blodprøve blev sendt til analyse på et andet laboratorium, hvor man fandt normal Troponin T (TnT)-koncentration < 5 ng/l (referenceværdi: < 14 ng/l). TnT-koncentration blev målt med Roche: Elecsys 2010 Troponin T hs STAT cobas.

DISKUSSION

Troponin er en sensitiv og specifik markør for myokardieskade. Den har erstattet kreatininkinase MB og er nu guldstandard til diagnosticering af akut myokardieinfarkt uden ST-elevationer. Man bør være opmærksom på andre kardiale og ikkekardiale årsager til TnI-koncentrationsforhøjelse (Tabel 1). Imidlertid kan TnI-koncentrationen være falsk forhøjet ved immunoassay-interferens. Falsk forhøjet TnI-koncentration ved assay-interferens fremgår ikke af guidelines [1], men er velbeskrevet kasuistisk [2-5] og forekommer i 0,1-5,5% af alle TnI-målinger med immunoassays, det forekommer hyppigere i sandwich assays, og de nye high-sensitivity troponin assays er muligvis endnu mere modtagelige for interferens pga. øget sensitivitet [2-5]. Interferens kan forekomme i såvel TnT- som TnI-assays, men man vil som regel ikke se interferens i begge assays på samme prøve [2-5]. Det er uafklaret, om graviditet øger risikoen for assay-interferens.

Heterofile antistoffer kan interferere med en lang række klinisk anvendte immunoassays, herunder test for tumormarkører, endokrine test, digoxinmåling, myoglobinmåling og antifosfolipidantistofmåling [3].

Man bør altid overveje assay-interferens ved forhøjet TnI-koncentration, når klinikken og den øvrige diagnostik ikke korrelerer med biokemien og almindelige årsager til forhøjet TnI-koncentration (Tabel 1), i særdeleshed når forhøjelsen er stationær, for at begrænse unødvendig indlæggelse, behandling og undersøgelse, der i sidste ende kan udsætte patienten for risiko.

Korrespondance: Henrik Nørlund. E-mail: henriknorlund@yahoo.com

Antaget: 17. august 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 4. december 2017

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er
tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelse: Anna-Marie Bloch Münster, Klinisk Biokemisk Afdeling, Hospitalsenheden Vest, Herning, takkes for godt samarbejde og sparring ifm. diagnostik og udfærdigelse af kasuistikken.