Skip to main content
Kasuistik

Familiær forekomst af steroidsensitivt idiopatisk nefrotisk syndrom

Birgitte Tusgaard Petersen1, Rene Frydensbjerg Andersen2 & Søren Rittig2 1) Børneafdelingen, Regionshospitalet Viborg 2) Børneafdelingen, Aarhus Universitetshospital, Skejby

9. nov. 2012
5 min.


Nefrotisk syndrom (NS) er en tilstand med proteinuri (urinproteinudskillese > 1 g/m 2 /døgn), hypoalbuminæmi (albuminkoncentration < 25 g/l) og ødemer. Hos børn er årsagen i 90% af tilfældene idiopatisk. Hos de resterende 10% er årsagen oftest vaskulitis, postinfektiøs glomerulonefritis, systemiske sygdomme eller genetiske mutationer. Histologisk findes hos børn overvejende minimal change disease (MCD), der ved elektronmikroskopi ses som en fusion af fodprocesserne ved nyrens glomerulære filtrationsbarriere. I denne sygehistorie beskrives to søskende, der næsten samtidig fik debut af NS, og de diagnostiske overvejelser dette førte til.

SYGEHISTORIER

I. En tiårig dreng blev indlagt med progredierende ødemer i ansigt, scrotum og underekstremiteter samt en vægtøgning på 10 kg. Ved indlæggelsen fandtes udtalt proteinuri (urinproteinudskillelse > 3 g/m 2 /døgn) og svær hypoalbuminæmi (albuminkoncentration 14 g/l). Derudover fandtes acites, blodtryksforhøjelse (135/70 mmHg), makroskopisk hæmaturi og nyrefunktionspåvirkning (P-kreatinin-koncentration 86 mikromol/l, P-karbamid-koncentration 14,9 mmol/l og estimeret glomerulær filtrationsrate 54 ml/min/1,73 m 2 ). Der var normal komplement C3 og C4 samt negativ streptolysin O-antistof.

På grund af mistanke om anden patogenese end idiopatisk NS blev der foretaget nyrebiopsi. Elektronmikroskopisk sås fusion af fodprocesserne i den glomerulære filtrationsbarriere, hvilket var foreneligt med MCD (Figur 1 ). Behandling med prednisolon (60 mg/m2/dag) førte til remission efter ti dage, men før behandlingsophør fik patienten relaps. Efter igen at være bragt i remission med prednisolon holdt tacrolimus som monoterapi ham i remission i et år efter sygdomsdebuten. Blodtryk og nyrefunktion normaliseredes under behandlingen.

II. Tre uger efter blev hans seksårige søster indlagt med periorbitale ødemer, vægtøgning på 1 kg, proteinuri (protein 0,9 g/ m 2 /døgn) samt hypoalbuminæmi (albumin 20 g/l). I modsætning til hos hendes bror var der normal nyrefunktion, normalt blodtryk og ingen hæmaturi. Efter 19 dage opnåede hun total remission under prednisolonbehandling og var ubehandlet fortsat i remission knap et år efter sygdomsdebuten.

DISKUSSION

De to børns kliniske tilstand var meget forskellig, men udredningen med biopsi af drengen, behandlingseffekt og børnenes fortsatte remission viser dog, at der med stor sandsynlighed var tale om en og samme tilstand, nemlig idiopatisk NS. Den næsten samtidige debut må føre til overvejelser om, hvorvidt årsagen er genetisk, miljømæssig eller infektiøst betinget.

Børnene blev undersøgt for mutation i NPHS2 (podocingenet), da det er langt den hyppigste årsag til genetisk betinget NS hos børn i denne aldersgruppe. Ud over NPHS2 er der påvist mere end ti gener, som er essentielle for en normaltfungerende glomerulær filtrationsbarriere. Nogle proteiner kodet af eksempelvis nefringenet ( NPHS1 ) er lokaliseret i filtrationsmembranen ( slit diaphragm ), mens andre proteiner (kodet af WT1, PLCE1 og NPHS3 ) er af afgørende betydning for normal podocytfunktion og kan være knyttet til specielle syndromer som Denys-Drashs syndrom m. fl. [1]. Der kunne ikke påvises polymorfier i NPHS2 , og ved kontrol to år efter sygdomsdebuten havde begge børn normal nyrefunktion og var i komplet remission, hvorfor der ikke fandtes indikation for yderligere gentestning. Kun i et studie har man associeret steroidsensitivt NS (SSNS) til et locus på kromosom 2p, og der er endnu ikke identificeret et egentligt gen for SSNS [2]. Kasuistisk er der beskrevet behandlingsrespons hos to børn med mutationer i PLCE1 [3] og partielt behandlingsrespons hos en person, der var compound-heterozygot i NPHS1 .

Anamestisk viste det sig, at der i patienternes hjem var rotter, og børnene blev derfor undersøgt for leptospirose. NS i forbindelse med leptospirose er kasuistisk beskrevet [4]. Undersøgelsen hos de to søskende gav negativt resultat.

I mange år har almindeligt forekommende infektioner været mistænkt for at være den udløsende faktor til NS hos genetisk disponerede individer. Denne anskuelse er desuden støttet af en betydelig årstidsvariation i forekomsten af NS [5]. Der er dog aldrig påvist sammenhæng mellem NS og en specifikt infektiøs agens.

Ovenstående sygehistorie illustrerer, at også SSNS kan forekomme familiært. En eventuel disponerende genetisk årsag er endnu uafklaret for patienter med SSNS, men da der er beskrevet behandlingsfølsomme cases ved mutationer i NPHS1 og PLCE1 , må man overveje, om der ud over af NPHS2 skal foretages analyse af disse gener ved familiære tilfælde af SSNS. Dette vil naturligvis kræve, at analyserne bliver kommercielt tilgængelige, hvilket endnu ikke er tilfældet.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Birgitte Tusgaard Petersen , Børneafdelingen, Regionshospitalet Viborg, Heibergs Alle 4, 8800 Viborg. E-mail: tusgaard@dadlnet.dk

Antaget: 16. april 2012

Først på nettet: 25. juni 2012

Taksigelser: Peter David Ottosen, Institut for Klinisk Medicin, Patologisk Institut, Aarhus Universitetshospital, takkes for det elektronmikroskopisk billede.

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk



Summary

Summary Family occurrence of steroid-sensitive idiopathic nephrotic syndrome Ugeskr L&aelig;ger 2012;174(46):2868-2869 Nephrotic syndrome (NS) presented within three weeks in siblings aged six and ten years. Both children experienced proteinuria, hypoalbuminaemia and oedema, with the most pronounced symptoms in the older. Standard treatment with prednisolone led to remission of the nephrotic syndrome in the younger, whereas the older required additional therapy with tacrolismus before remission. In view of the low incidence of NS in children, a near simultaneously onset in two siblings must lead to genetic elucidation. Genetic disorders and other causes of childhood NS are discussed.

Referencer

  1. Benoit G, Machuca E, Antignac C. Hereditary nephrotic syndrome: a systematic approach for genetic testing and a review of associated podocyte gene mutations. Pediatr Nephrol 2010;25:1621-32.
  2. Ruf RG, Fuchshuber A, Karle SM et al. Identification of the first gene locus (SSNS1) for steroid-sensitive nephrotic syndrome on chromosome 2p. J Am Soc Nephrol 2003;14:1897-900.
  3. Hinkes B, Wiggins RC, Gbadegesin R et al. Positional cloning uncovers mutations in PLCE1 responsible for a nephrotic syndrom variant that may be reversible. Nat Gen 2006;38:1397-405.
  4. Kshirsagar PP, Sonavane AD, Doshi AC et al. Atypical presentation of leptospirosis. J Assoc Physicians India 2010;58:117-8.
  5. Toyabe S, Nakamizo M, Uchiyama M et al. Circannual variation in the onset and relapse of steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2005;20:470-3.