Gastropleural fistel kan behandles torakoskopisk

Gastropleural fistel (GPF) er en sjælden, men alvorlig tilstand, som kræver akut behandling. Denne har førhen bestået af større kirurgiske indgreb i form af laparotomi med gastrektomi. Vi beskriver en patient med en GPF, som blev behandlet med torakoskopi. Efter vores kendskab er dette den første rapport om en sådan behandling af GPF i den danske og engelske litteratur.

SYGEHISTORIE

En 63-årig mand, som havde parkinsonisme, blev indlagt med akutte turevise mavesmerter i venstre øvre kvadrant og nedre thorax. Smerterne forværredes ved dyb inspiration. Ved ankomst var han febril, takykard og takypnøisk. Han havde ingen tidligere sygehistorie med ulcus ventriculi og havde ikke været i behandling med ikkesteroide antiinflammatoriske stoffer eller orale steroider.

Der blev foretaget CT, som viste hydropneumothorax (Figur 1A) Der kunne ikke påvises nogen akut patologi abdominalt. Hydropneumothoraxen blev behandlet med anlæggelse af pleuradræn, der producerede luft og blodig væske.

Til trods for velfungerende dræn og antibiotisk trestofbehandling steg patientens infektionstal. På tredjedagen for indlæggelsen blev patienten diagnosticeret med pyopneumothorax sinister. Cytologisvar på pleuravæsken viste fremmedlegemer, som havde karakter af føderester, hvorfor patienten på fjerdedagen blev overflyttet til thoraxkirurgisk afdeling på mistanke om øsofagusperforation. Han fik foretaget en ny CT med peroral kontrast (Figur 1B). Denne verificerede mistanken om perforation, da der blev påvist kontrast i pleurahulen. Ved første gennemgang af skanningen kunne det ikke konstateres, hvor perforationen var.

Ved bronkoskopi samt øsofago-gastroskopi blev der fundet normale forhold i bronkier og øsofagus.
I fundus ventriculi påvistes en fistelåbning på 8 mm gående mod pleura. Grundet diafragmaparese var det ikke muligt at komme i position til at sætte clips over perforation, og i stedet blev der anlagt triluminal sonde til aflastning. Herefter blev der foretaget torakoskopi, hvor man 5 cm fra hiatus oesophageus konstaterede et perforationshul på 6 mm. Pleura blev oprenset og perforationsstedet oversyet i to lag inden drænanlæggelse og oversyning af den tilbageværende portincision.

Det postoperative forløb var udramatisk, og patienten blev på niendedagen overflyttet til et lokalsygehus til videre genoptræning. Biopsisvaret fra pleura og ventriklen viste ingen malignitet, og ved kontrol to måneder efter operationen havde patienten ingen sequelae efter indgrebet.

DISKUSSION

GPF er en usædvanlig årsag til pyothorax. Normalt forekommer GPF som følge af forudgående kirurgi, traumer, intratorakiske perforationer af strangulerede hiatushernier, peptisk ulcer eller kemo- eller strålebehandling [1–5]. I dette tilfælde havde patienten ingen kendte risikofaktorer, og den direkte udløsende årsag til fisteldannelsen blev aldrig fundet.

Symptombilledet kan variere, men ofte har patienten enten feber, hoste, dyspnø, smerter, som forværres ved inspiration, persisterende pneumothorax eller pleural effusion. Ved samtidig tilstedeværelse af både pneumothorax og empyem bør man altid overveje GFP. Sædvanligvis diagnosticeres GPF ved indgivelse af peroral kontrast og efterfølgende radiografiske undersøgelser – oftest CT af thorax og abdomen. Hos patienten i sygehistorien var det, da cytologisvaret på pleuravæsken forelå, at der opstod mistanken om fisteldannelse.

Alt efter den tilgrundliggende årsag til fisteldannelsen har GPF en dårlig prognose. Konservativ behandling er ofte nytteløst, og hurtig diagnostik og kirurgisk behandling er altafgørende for den videre prognose. I tidligere eksempler med GPF i litteraturen har den kirurgiske behandling bestået af laparotomi med eventuel gastrektomi og torakotomi [1, 4, 5]. Disse operationer er dog store invasive indgreb på i forvejen ofte afkræftede patienter. Mehran et al forsøgte at behandle GPF via laparoskopi [5] dog uden yderligere oprensning i thorax. Postoperativt havde patienten persisterende pulmonale komplikationer, og han døde kort efter indgrebet.

Mht. kontrol bør patienten følges med gastroskopi og evt. bioptering indtil fuld opheling, hvis det er ulcus, der er årsagen; ved uklar genese CT efter
6-8 uger for at udelukke anden og evt. malign årsag.

Med sygehistorien præsenterer vi muligheden
for at behandle GPF med et torakoskopisk indgreb. Dette kunne eventuelt føre til en bedre prognose hos denne patientgruppe og bør overvejes i behandlingen af GPF.

Korrespondance: Sofie Laugesen, Marselis Boulevard 16, 2. tv.,
8000 Aarhus. E-mail: s_lauge@hotmail.com

Antaget: 2. juli 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. september 2014

Interessekonflikter: ingen.