Skip to main content

Glukagonomsyndrom uden diabetes mellitus

1. reservelæge Carsten Sauer Mikkelsen, reservelæge Dorthe Bisgaard Mikkelsen, afdelingslæge Vibeke Vestergaard, overlæge Ole Clemmensen, overlæge Henning Overgaard Nielsen & overlæge Anette Bygum Odense Universitetshospital, Afdeling for Klinisk Patologi, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling A og Dermatologisk Afdeling I

14. nov. 2008
5 min.


Vi beskriver et tilfælde af glukagonomsyndrom hos en tidligere rask 64-årig mand. Glukagonomsyndrom er en sjælden sygdom med under 300 tilfælde rapporteret på verdensplan. Sygdommen er også beskrevet som »4 × D syndrom«: diabetes, dermatitis, dyb venøs trombose, depression. Serumglukagon er forhøjet, og patienterne har et hududslæt med en karakteristisk histopatologi. Vores patient havde en glukagon-secernerende pancreastumor og et normalt fastende glukoseniveau. Patienten blev radikalt opereret, hvorefter hudsymptomerne stort set svandt.

En 64-årig tidligere rask mand udviklede afskalning i håndflader og fodsåler. Efter et par år tilkom svært Raynaud-fænomen og sårdannelse svarende til flere fingerpulpae. Forløbet blev kompliceret af to dybe venetromboser i begge underekstremiteter og efterfølgende stasedermatitis. Der var svært helende maceration og smertefulde sårdannelser i tåinterstitserne (Figur 1). I venstre fossa poplitea opstod et 4 × 4 cm stort denuderet hudområde og senere lignende forandringer på scrotum og i crena ani. I samme periode udvikledes glossitis og cheilitis. Siden sygdomsdebut havde han haft et utilsigtet vægttab på cirka ti kilo. Depression blev diagnosticeret i forløbet.

Hudstansebiopsi fra venstre fossa poplitea viste superficiel epidermal nekrolyse som ved nekrolytisk migratorisk erytem. Tidligere biopsi fra venstre fodryg var beskrevet uden tegn på dette. Supplerende blodprøver viste forhøjet serum-glukagon: 400 pm/l (normalområde: 17-51 pm/l), normokrom og normocytær anæmi med hæmoglobin på 6,5 mmol/l (normalområde (NO): 8-11 mmol/l), serum-zink lavt i normalområdet, forhøjede levertal med serum-alaninaminotransferase på 90 U/L (NO: 10-50 U/L) og nedsat koagulationsfaktor II, VII, X på 0,14 (NO: 0,70-1,30). Trombofiliudredning afslørede faktor V Leiden-mutation.

Øvrige blodprøver var nomale inklusive: fastende glukose, hgbA1c, screening for antinukleære antistoffer (ANA), extractable nuclear antigenes test (ENA), cardiolipinantistof, Borrelia-titer og hepatitisserologi. Ultralydskanning af abdomen suppleret med computertomografi viste en seks centimeter stor kuglerund solid tumorproces i cauda pancreatis uden levermetastaser. Endoskopisk ultralydskanning bekræftede dette, men viste to nærliggende sattelittumorer. Der var ingen patologiske tumornære lymfeknuder. Patienten blev radikalt opereret, hvorefter hudsymptomerne svandt. Mikroskopi af tumor viste glukagonom.

Diskussion

Glukagonomsyndrom er et paraneoplastisk fænomen, der udløses af en glukagonomsecernerende tumor. Syndromet er karakteriseret ved tetraden: diabetes, dermatitis, DVT og depression [1].

Udslættet vil ofte være cyklisk af en til to ugers varighed specielt i områder, der er udsat for tryk og friktion såsom nates, genitalia, lyskeregionen og underekstremiteterne. Udslættet varierer i udbredning og sværhedsgrad. Initialt ses erytematøse randaktive elementer, der udvikler sig med blæredannelse, erosioner og crustadannelse, der er accentueret intertriginøst. Tilstanden kan være kløende og smertefuld. Hyperpigmentering kan ses svarende til ophelede områder. Andre kliniske karakteristika er glossitis, stomatitis, cheilitis, diarè og vægttab. Paraklinisk kan påvises forhøjet serumglukagon, normokrom, normocytær anæmi og hypoaminoacidæmi. Et glukagonom er en langsomtvoksende neuroendokrin tumor, som næsten udelukkende er lokaliseret i pancreas. Gennemsnitsalderen ved debut er 55 år uden kønsdominans. Omkring 50% af patienterne med glukagonom vil på diagnosetidspunktet have metastaser ofte med dårlig prognose.

Ved klinisk mistanke om nekrolytisk migratorisk erytem kan det være nødvendigt med gentagne hudstansebiopsier fra kanten af tidlige læsioner, før korrekt histopatologisk diagnose stilles. Tidlig diagnose og behandling er afgørende for prognosen. Det har været et dogme, at patienter med glukagonom har diabetes. Vores patient havde i hele forløbet et normalt fastende glucoseniveau samt normal hgbA1c. Vi tror, at vores patient kompenserede for det høje glucagonniveau ved at producere tilsvarende øgede mængder insulin, men vi har imidlertid ingen målinger af insulinniveauerne. Patienten havde ikke dissemineret sygdom, hvorfor tumorbyrden også har været mindre og dermed glukagonniveauet.

Vores patient havde ingen levermetastaser, men moderat forhøjet alaninaminotransferase, hvilket vi ikke har nogen sikker forklaring på. Patienten anvendte mod sårsmerter forskellige analgetika, der kan have påvirket levertallene.

Den diagnostiske latenstid er ifølge litteraturen omkring tre år som hos vores patient. Det er vigtigt at vide, at de fire klassiske kendetegn: diabetes, dermatitis, DVT og depression ikke altid er tilstede hos patienter med glukagonomsyndrom [2, 3]. Behandlingen afhænger af tumorstadie. Kirurgi og korrektion af eventuel vitaminmangel vil ofte være førstevalg [4, 5].


Carsten Sauer Mikkelsen, Dermatologisk Afdeling I, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: c.s.mikkelsen@privat.dk

Antaget: 4. juli 2008

Interessekonflikter: Ingen


  1. Chastain MA. The glucagonoma syndrome: a review of its features and discussion of new perspectives. Am J Med Sci 2001;321:306-20.
  2. Cruz-Bautista I, Lerman I, Perez-Enriquez B et al. Diagnostic challenge of glucagonoma: case report and literature review. Endocr Pract 2006;12:422-6.
  3. Kindmark H, Sundrin A, Granberg D et al. Endocrine pancreatic tumors with glucagon hypersecretion: a retrospective study of 23 cases during 20 years. Med Oncol 2007;24:330-7.
  4. Phan GQ, Yeo CJ, Hruban RH et al. Surgical experience with pancreatic and peripancreatic neuroendocrine tumors: review of 125 patients. J Gastrointest Surg 1998;2:472-82.
  5. Siegel R, Linse R, RAu B. The question of surgical therapy for necrolytic migratory erythema, a cutaneous disease. Chirurg 2006;77:535-8.


Summary

Summary Glucagonoma syndrome without diabetes mellitus Ugeskr Læger 2008;170(47):3876-3877 A patient developed depression, weight loss, ulcers and a migrating, denuded erythematous skin area. Punch biopsy revealed necrolytic migrating erythema. Computerised tomography and endoscopic ultrasound showed a solid tumour of the pancreas. A blood sample showed an increased level of glucagon without diabetes. Glucagonoma syndrome is characterized by glucagon overproduction, diabetes, depression, deep venous thrombosis and necrolytic migrating erythema. Glucagonoma is frequently diagnosed late which increases the risk of metastases. It is important not to rule out glucagonoma in patients with a relevant clinical picture but without diabetes.

Referencer

  1. Chastain MA. The glucagonoma syndrome: a review of its features and discussion of new perspectives. Am J Med Sci 2001;321:306-20.
  2. Cruz-Bautista I, Lerman I, Perez-Enriquez B et al. Diagnostic challenge of glucagonoma: case report and literature review. Endocr Pract 2006;12:422-6.
  3. Kindmark H, Sundrin A, Granberg D et al. Endocrine pancreatic tumors with glucagon hypersecretion: a retrospective study of 23 cases during 20 years. Med Oncol 2007;24:330-7.
  4. Phan GQ, Yeo CJ, Hruban RH et al. Surgical experience with pancreatic and peripancreatic neuroendocrine tumors: review of 125 patients. J Gastrointest Surg 1998;2:472-82.
  5. Siegel R, Linse R, RAu B. The question of surgical therapy for necrolytic migratory erythema, a cutaneous disease. Chirurg 2006;77:535-8.