God ledelse kan have en positiv effekt på kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser

Kravene til kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser og kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen har igennem de seneste 20 år været stigende [1]. Denne udvikling er sket samtidig med, at der har været øget fokus på at fremme produktiviteten og holde de driftsøkonomiske budgetter [2]. Kvalitet er blevet en legitimeringsfaktor og konkurrenceparameter i sundhedsvæsenet, som følge af at kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser har fået en central plads på den politiske dagsorden [3]. Denne udvikling har stillet øgede krav til ledelserne i sundhedsvæsenet.

I denne artikel fokuseres der på kvalitetsledelse som en metode til kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen med henblik på at belyse evidensen for effekten af kvalitetsledelse på sundhedsvæsenets ydelser.

FORMÅLET MED KVALITETSLEDELSE

I Den Danske Kvalitetsmodel er der i standarderne formuleret krav til ledelsen i sundhedsvæsenet generelt. Der skal anvendes kvalitetsledelse med henblik på at udvikle og sikre kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser, herunder den sundhedsfaglige kvalitet i relation til forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje, rehabilitering samt den organisatoriske kvalitet og den patientoplevede kvalitet [3].

Kvalitetsledelse fokuserer på at sikre og udvikle kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser i relation til struktur, proces og resultat [3, 4] gennem dokumentation, monitorering og optimering af kvaliteten [3]. Det centrale spørgsmål er imidlertid, om kvalitetsledelse har effekt på kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser.

DEFINITION AF KVALITETSLEDELSE

Kvalitetsledelse i det danske sundhedsvæsen er defineret som:

»Ledelse, der som ledelsesopgave fokuserer på kvalitetsudvikling« [3].

»Kvalitetsledelse tager udgangspunkt i mål for kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser sammenstillet med mål for aktivitet og økonomi. Kvalitetsledelse sigter mod at styre udvikling af alle processer i organisationen, således at det sikres, at patienterne modtager ydelser i overensstemmelse med kliniske retningslinjer og således sikres grundlaget for den bedst mulige helbredsgevinst. Begrebet anvendes ofte synonymt med kvalitetsstyring« [3].

»Formålet med kvalitetsledelse er at udvikle og forbedre kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser« [3].

»Kvalitetsledelse anvender som ledelsesgrundlag evidensbaseret viden fra den videnskabelige litteratur samt løbende data fra organisationen vedrørende kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Til indhentning af data spiller ledelsesinformationssystemet en afgørende rolle« [3].

Internationalt er begrebet defineret i den evidensbaserede litteratur: »Influencing yourself and others to do something you and they would not otherwise do to improve the care of patients and reduce
waste. The ability appropriately to apply leadership improvement principles and to adapt to a specific situation the improvement actions found by other leaders to be successful« [5].

Historisk set opstod kvalitetsledelse som begreb i begyndelsen af 1900-tallet, hvor der udvikledes metoder til standardisering og proceskontrol, som medførte kvalitetsforbedringer i industrien. Det ideologiske grundlag for kvalitetsledelse i sundhedsvæsenet bygger på Berwick og Demings beskrivelser af de ledelsesmæssige og organisatoriske aspekter af kvalitetsudvikling, hvor ledelsens ansvar for kvalitetsudviklingen fremhæves [6, 7]. I forlængelse af Berwicks og Demings tanker er der udviklet en række kvalitetsledelsessystemer, hvor man anvender forskellige
styringsværktøjer. Et eksempel på et kvalitetsledelsessystem er Total Quality Management (TQM), som anvendes til optimering af patientforløbet med øget kvalitet i resultatet for patienten som mål [3].

METODE

Der er foretaget en systematisk litteratursøgning i
databaserne PubMed/MEDLINE, Web of Science og The Cochrane Library. Der er inkluderet litteratur publiceret i perioden 1999-2013 på dansk, svensk, norsk og engelsk. Indledningsvis er der søgt efter
artikler med højeste evidensniveau: randomiserede kontrollerede forsøg og metaanalyser. Da søgning
efter kvantitative studier ikke resulterede i et tilstrækkeligt antal relevante fund, er der desuden søgt efter review, interview og ekspertudtalelser.

Anvendte søgeord er healthcare, quality improvement, leadership og hospitals kombineret med patient, costs, patient satisfaction, adverse events, organizational culture, organizational structure, quality management i forskellige kombinationer.

Den systematiske litteratursøgning resulterede i 86 artikler, hvor abstrakterne blev gennemgået og artikler udvalgt på baggrund af critical appraisal skills programme-tjekliste. Der er suppleret med tilfældig søgning, kædesøgning og søgning i faglitteratur.

EFFEKTEN AF KVALITETSLEDELSE PÅ
SUNDHEDSVÆSENETS YDELSER

To systematiske review af Övretveit, Medical Management Centre, Karolinska Institutet, er udvalgt som primære kilder til belysning af området. Övretveit betegner den bedste evidens på området som »uafhængige, valide og reliable data«, hvor associationen mellem lederegenskaber og kvalitetsforbedringer vurderes som værende »reel« [5]. Både Övretveit og andre forfattere har i den fremfundne litteratur primært undersøgt effekten af lederens handlinger på forskellige patient outcomes og har beskrevet, hvordan lederen kan bidrage til at skabe en kvalitetskultur.

Af litteraturen fremgår det, at ledere på forskellige niveauer kan fremme en kvalitetskultur, f.eks. ved fokus på åben og lyttende dialog, fælles mål, ved at opdatere medarbejderne om politiske og økonomiske tiltag i organisationen og ved at fokusere på bl.a. patientsikkerhed. Dette forbedrer teamwork på hospitalsafdelinger og kan mindske dødeligheden blandt beboere på plejehjem [5, 8].

En af de lederegenskaber, der er bedst underbygget som kvalitetsfremmende faktor, er lederens evne til at motivere medarbejderne. I et svensk studie, der er baseret på spørgeskemadata, fremhævede medarbejderne lederens evne til at motivere og påvirke dem [8]. Bl.a. ved at fremme deres evne til at håndtere forandringer og udfordringer.

Solberg opsummerer faktorer som ledernes forandringsparathed og evne til at træffe det rette valg af ændringsværktøjer som fundamentale. Succesfulde topledere inden for forskellige medicinske specialer valgte ifølge Solberg følgende faktorer som de vigtigste for deres succes: lederskab, god kommunikation, brug af evidensbaseret viden, monitorering og afrapportering [9].

I et Cochranereview med baggrund i 18 interventionsstudier med data fra 296 hospitaler fremhæves særlige kendetegn ved en opinion leader, som skulle motivere personalet til brug af evidensbaseret viden i behandling, pleje m.m. En opinion leader er troværdig, har stor faglig viden og er anerkendt i organisationen [10].

Lederens evne til at koordinere patientforløb, kommunikere hensigtsmæssigt og vælge de rette ændringsværktøjer og kvalitetsstyringssystemer ser ud til at være essentiel. Personalet på et australsk hospital angav, at lederens engagement havde effekt på afdelingens succes med implementering af TQM [11].

I litteraturen beskrives, at lederens valg af medarbejdere, der er i stand til at monitorere patienter og derved identificere faremomenter, kan forebygge utilsigtede hændelser [12].

Övretveit beskrev flere studier med stærk evidens for, at brug af hhv. elektronisk patientjournal og et bestemt faldforebyggelsesprogram forebyggede utilsigtede hændelser [12, 13]. Det må antages, at det optimerer patientsikkerheden, hvis lederen evner at vælge de rette tiltag og monitoreringssystemer til en given kontekst, men der er ingen stærk evidens herfor.

I Figur 1 vises de effekter, der kan identificeres på grundlag af litteraturen.

METODEDISKUSSION

For at belyse det omfattende og flerdimensionelle begreb kvalitetsledelse, er der i litteratursøgningen søgt efter alle begrebets aspekter. Dette har medført en stor mængde international litteratur med varierende evidensniveau. Der er primært udvalgt review af kvalitative studier, interview, observationer, teoretiske diskussioner, ekspertudsagn og interventionsstudier. Der er således tale om forskelligartede studier, der vanskeliggør konkrete sammenligninger i biomedicinsk forstand. Studiernes resultater vurderes således i et vist omfang at være kontekstafhængige.

I en stor del af den fremfundne litteratur belyses, hvilken organisationskultur der udgør et godt grundlag for kvalitetsledelse, samt effekten af lederens egenskaber og handlinger. Det økonomiske aspekt af kvalitetsledelse er kun sparsomt belyst i litteraturen.

KONKLUSION

På grundlag af litteraturen er der dokumentation for, at kvalitetsledelse har positiv effekt på kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Det er vigtigt at pointere, at effekten er kontekstafhængig, og der ikke er fundet en reel årsagssammenhæng mellem de forskellige aspekter af kvalitetsledelse og effekten heraf.

PERSPEKTIVERING

I fremtidig forskning i effekten af kvalitetsledelse bør der fokuseres på velbeskrevne og objektive interventionsstudier, gerne i dansk regi. Hvad angår effekten af auditering, indikatormonitorering og kliniske retningslinjer, bygger resultaterne på observationelle studier, og her kunne der overvejes studier af konkrete og specifikke interventioner. Der bør endvidere gennemføres studier, hvor man belyser organisatoriske strukturer og processer, samt økonomiske studier, hvor man belyser, om kvalitetsledelse har økonomiske effekter. Fremover vil den store udfordring for ledelserne på alle niveauer være, at der blandt medarbejderne skabes en forståelse for betydningen af at monitorere, evaluere og dokumentere sundhedsydelserne, hvilket der ikke hidtil har været tradition for. Dette kræver en mentalitetsændring blandt alle medarbejdere, hvor der også fastlægges værdier for handlinger, overvejelser og beslutninger, så medarbejderne kan navigere efter disse, når der skal træffes beslutninger om rigtige og forkerte handlinger [25].

Ved implementering af kvalitetsledelse bliver
ledelsernes resultater på både struktur-, proces- og resultatområdet synliggjort.

Dette nye perspektiv på ledelsens resultater kan få betydning for, hvilken type ledere sundhedsvæsenet vil tiltrække fremover.

Korrespondance: Tenna Hassert Nielsen, Vestervang 39, 5., 8000 Aarhus C.
E-mail: tenna80@gmail.com

Antaget: 24. juli 2013

Først på nettet: 21. oktober 2013

Interessekonflikter: