Graviditet i uteruscikatricen efter tidligere sectio

Ektopisk graviditet i uteruscikatricen efter et sectio er stadig sjældent, men forekommer med øget hyppighed, hvilket formentlig skyldes den stigende sectiofrekvens. Disse ektopiske graviditeter medfører risiko for alvorlig blødning, uterusruptur, hypovolæmisk shock og hysterektomi - og dermed øget morbiditet og mortalitet for kvinden. Halvdelen debuterer med symptomer i form af vaginal blødning og/eller milde til moderate nedre mavesmerter. Diagnostik foretages fortrinsvis ved ultralydsskanning (UL). Behandling, opfølgning samt fremtidig fertilitet afhænger af graviditetens størrelse, lokalisationen og gestationsalderen.

Frekvensen af sectio er stigende i verden [1]. I Danmark udgør andelen af fødsler, som sker ved sectio, 22,3%. Hvert femte sectio udføres uden medicinsk indikation og på moderens ønske [2]. Der er gennem de senere år kommet mere fokus på de komplikationer, der ses i efterfølgende graviditeter. De mere alvorlige kan være uterusruptur, placenta accreta/percreta, postpartum hysterektomi og ektopisk graviditet i uteruscikatricen (CSP) [1, 3]. Sidstnævnte kan medføre svær maternel morbiditet og i værste fald mortalitet [3]. CSP blev først beskrevet i 1978, og frem til 2001 var der publiceret 19 cases [4]. Siden da har der været en øget rapportering af cases i litteraturen. I samme periode er frekvensen af sectio steget, ultralyds (UL)-apparatur og diagnostik er forbedret, og den kirurgiske teknik til suturering af uterus ved sectio har ændret sig. Nu lukker man uterus i et lag mod tidligere to. Alle tre forhold kan spille en rolle for den øgede forekomst af CSP [6].

Materiale og metoder

Vi anvendte databaserne MEDLINE/Pubmed, Embase og Cochrane og søgte artikler på engelsk uden tidsmæssig begrænsning med nøgleordene: caesarean scar pregnancy, caesarean scar, ectopic pregnancy, caesarean scar ectopic pregnancy, caesarean scar complications, pregnancy, previous caesarean scar. Vi anvendte alle artikler med oplysninger om CSP samt relevante artikler, der blev fundet i referencelisterne. Vi fandt 62 artikler. Heraf var der et prospektivt kohortestudie med 71 cases, seks litteraturgennemgange, ti caseserier med 4-18 cases og de resterende var caserapporter og kasuistikker med 1-3 cases, hvilket i alt gav 203 cases. I denne litteraturgennemgang har vi anvendt de nyeste artikler med udførlig beskrivelse af behandlingsmåden og resultatet.

Epidemiologi

Incidensen af CSP i Danmark er vanskelig at vurdere, da der indtil nu ikke har eksisteret en specifik Sundhedsvæsenets Klassifikationssystem (SKS)-kode. I litteraturen skønnes incidensen til at være 1:1.800-1:2.216 graviditeter hos kvinder, som tidligere har født ved mindst et sectio og til at være 6,1% af alle ektopiske graviditeter hos denne gruppe [7]. Over halvdelen med CSP har haft mere end to fødsler ved sectio forud for den aktuelle graviditet [8]. Den gennemsnitlige gestationsalder ved diagnosticering er 7,5 ± 2,5 uger (standarddeviation (SD)) [9], og intervallet mellem seneste sectio og CSP varierer fra seks måneder til 12 år [4]. Patienternes gennemsnitsalder er 33,4 ± 5,7 år (SD) [6].

Definition, patogenese, patofysiologi og prædisponerende faktorer

Ved CSP er gestationssækken (GS) fuldstændigt omgivet af myometriet, og det fibrøse arvæv er uden relation til uterinkaviteten [12]. Diffentialdiagnostisk er placenta accreta karakteriseret ved manglende decidua basalis og varierende grad af invasion af myometriet. Graviditeten er som regel i uterinkaviteten.

Patogenesen ved CSP er endnu ukendt, men det antages, at trofoblasten penetrerer myometriet gennem en mindre defekt svarende til den tidligere uterotomicikatrice. Defekten kan være opstået pga. fibrose og dårlig opheling som følge af nedsat vaskularisering af det cikatricielle væv [3]. Dog kan man hos over 50% af alle kvinder med tidligere sectio se defekter og tyndt myometrium i uterus med vaginal UL-skanning efter tre måneder eller længere [10, 11].

Man opdeler CSP i to typer: 1) Implantation i den tidligere uteruscikatrice (UC) med progression mod området mellem cervix og isthmus. Denne placering kan give livstruende blødning. 2) Implantation dybt i UC, som progredierer ud mod blæren og det lille bækken. Denne type er tilbøjelig til at forårsage uterusruptur [13].

Gentagne sectio samt kombinationen af tidligere sectio og adenomyose, in vitro-fertilisation (IVF), kirurgisk udskrabning, hysteroskopi, myomektomi og manuel placentafjernelse synes at disponere til CSP [14-16]. Der er beskrevet en sammenhæng mellem sectio pga. UK og CSP [9]. Hypotesen er, at sectio pga. UK udføres elektivt, og at det nedre uterine segment derfor er mindre udviklet, hvilket kan føre til dårlig opheling og efterfølgende implantation i UC.

Den kirurgiske teknik ved det forudgående sectio kan være en disponerende faktor [9]. Tidligere lukkede man uterus i to lag, hvor man ved oversyning inverterede den første sutur. I det seneste årti har man i Danmark valgt at lukke myometriet i et lag. Der foreligger en vis fysiologisk evidens for, at suturering i et lag medfører mindre risiko for defekter i myometriet, hvilket muligvis skyldes mindre nekrose og fibrose ved den mindre mængde suturmateriale i muskulaturen [39]. Nyere epidemiologiske undersøgelser tyder på, at suturering med en enkelt fortløbende, ikkeinverteret sutur fører til dårlig postoperativ heling og dannelse af defekter i UC [17].

Symptomer

CSP kan tidligt i graviditeten være asymptomatisk. Kun halvdelen af patienterne får symptomer i form af vaginal blødning, der kan variere fra pletblødning til svær blødning og/eller milde til moderate smerter i nedre abdomen [6]. Resten af tilfældene findes tilfældigt ved UL eller præsenterer sig ved pludselig uterusruptur eller ruptur af graviditeten, der medfører svær blødning og hypovolæmisk shock [18].

Diagnose og differentialdiagnoser

Øget anvendelse af UL muliggør tidlig diagnostik og anvendelse af mindre invasive behandlingsformer end tidligere.

Mistanken om CSP opstår ved mangel på myometrium mellem blæren og GS, men yderligere fire kriterier er foreslået for at kunne diagnosticere CSP [19]:

1. Tom uterinkavitet.

2. GS lokaliseret anteriort på niveau med synlig eller sandsynlig lokalisation for UC (Figur 1 )

3. Funktionelt trofoblast/placenta-væv med cirkulation påvist ved Doppler-undersøgelse (Figur 2 )

4. Negativt sliding organs sign, hvilket indikerer, at GS er adhærent til UC og ikke kan displaceres ved tryk med vaginaltransduceren [3]. Dog skal sidstnævnte udføres med forsigtighed, da man kan risikere vaginal blødning og i værste fald uterusruptur [20].

Transvaginal 3D-UL kan ligeledes anvendes til at visualisere anatomiske detaljer, så som det veludviklede trofoblastiske væv og peritrofoblastisk flow omkring GS [23, 24]. Det tynde myometrium mellem blæren og graviditeten kan vurderes, og endelig kan man se, at GS ikke er sammenfalden eller uregelmæssig, hvilket ofte ses ved en igangværende abort [4]. Ved sidstnævnte vil man ved transvaginal UL og colour flow -Doppler finde en avaskulær GS i modsætning til den velvaskulariserede CSP. Lokalisationen af GS og eksponentielt fald i humant choriongonadotropin (hCG) kan anvendes til at differentiere mellem diagnoserne [4]. Differentialdiagnostisk vil en cervikal graviditet ved transabdominal UL (fyldt blære) præsentere sig med GS placeret i cervix og et tyndt endometrie i den tomme timeglasformede uterus [25].

Hvis disse karakteristiske fund ikke sikkert kan påvises, kan magnetisk resonans-skanning med fordel anvendes til diagnosticering af en mistænkt CSP [21, 22].

Ved hysteroskopi vil man ved CSP finde en tom uterus [26]. Ved laparoskopi vil man se enten en normal eller en let forstørret uterus afhængigt af gestationsalderen med den ektopiske graviditet lokaliseret som en lakserød frembuling fra den tidligere UC bag ved blæren (Figur 3 ). Æggeleder og ovarier vil være normale [27]. Cystoskopi kan anvendes til at vurdere en evt. indvækst i blæren [28].

En histologisk undersøgelse af excideret CSP-væv eller et hysterektomipræparat, som indeholder den ektopiske graviditet, vil vise interstitielle trofoblaster omgivet af fibromuskulært væv fra den gamle UC. Den placentære indvækst i nedre uterinsegment kan mangle både decidua basalis og myometrium og kun bestå af bindevævsstrøg. Ovenstående sammenholdt med manglende endocervikale kirtler bekræfter en CSP og udelukker en cervikal graviditet [4].

Behandling

Da CSP forekommer så sjældent, findes der ikke evidensbaserede data fra kliniske randomiserede studier, der kan dokumentere den optimale behandling. Anbefalingerne er samlet ud fra observationelle studier som caseserier, kohortestudier, kasuistikker og internationale litteraturgennemgange (Tabel 1 ).

Grundet disse graviditeters tendens til massiv blødning, der formentlig skyldes trofoblastvævets lokalisation, har hysterektomi hidtil ofte været konsekvensen af en blødende UC-graviditet [29]. Kirurgisk intervention med hysterektomi er fortsat indiceret i tilfælde med ukontrollabel blødning, hæmoperitoneum eller hypovolæmisk shock. Resultatet af afventende behandling blev vurderet i et studie som omfattede 18 cases, i hvilket otte blev behandlet kirurgisk, syv medicinsk og tre afventende. Sidstnævnte mislykkedes i to ud af tre tilfælde. På grund af progression fik den ene methotrexat (MTX) med god effekt og den anden hysterektomi i uge 17 pga. blødning [3]. I et andet studie forsøgte man ligeledes afventende behandling. Kvinden fik en akut hysterektomi i uge 35 pga. livstruende blødning [9].

Der er således enighed om, at graviditeten skal afsluttes hurtigst muligt efter, at diagnosen er stillet for at forkorte forløbet og bevare patientens fertilitet [4]. Ved hæmodynamisk stabile patienter kan enten medicinsk, kirurgisk eller kombineret behandling overvejes individuelt.

Medicinsk behandling

Systemisk MTX-behandling anvendes til tubar, interstitielle og cervikale graviditeter. Systemisk MTX til CSP (enkeltdosis 50 mg administreret intramuskulært) har tidligere været anbefalet, hvis patienten var hæmodymisk stabil og uden smerter. Medicinsk behandling anbefales ved: gestationsalder < 8 uger, myometrietykkelse < 2 mm mellem graviditeten og blæren, serum hCG < 5.000 IU/l [4], GS ≤ 2,5 cm og/eller et foster uden hjerteaktion (FHR) [4, 6, 9, 30]. Fordelen ved den systemiske MTX er, at den er simpel og effektiv, samt at den ved behandling af CSP sjældent medfører alvorlige bivirkninger [4] (Tabel 1). Ofte undgår patienten laparotomi og bevarer fertiliteten. Ulempen er, at man i flere studier har vist, at det kan tage 4-16 uger, før serum-hCG er normaliseret, og at der kan gå fra måneder og indtil et år, før CSP-vævet er absorberet fuldstændigt [29]. Det fibrøse væv og den manglende vaskularisering kan besværliggøre penetrationen af MTX til GS, hvorfor man i flere studier anbefaler intraamniotisk lokal injektion af MTX [28]. Herved opnås en højere koncentration, og graviditeten afbrydes hurtigere.

Lokalinjektion af MTX kan foretages transabdominalt eller transcervikalt. Sidstnævnte foretrækkes pga. den kortere afstand, der giver større præcision og er mindre smertefuld. Der anvendes en 20-22 G nål. Indgrebet kan foretages i analgesi og kræver normalt ikke generel bedøvelse. Generel anæstesi bør dog overvejes, hvis den kombineres med aspiration af graviditetsvæv, hvor man med fordel kan anvende en 16 G dobbelløbet IVF-nål [4].

I et nyt prospektivt kohortestudie fandt man en succesrate på 76,2% ved MTX-behandling til patienter med CSP [31]. Patienterne opfyldte førnævnte kriterier, men fik varierende doser af MTX (20-320 mg) og enkelte patienter fik lokal injektion af MTX, hvis der var FHR, GS ≥ 2,5 cm eller serum-hCG ≥ 10.000 IU/l. I flere studier anbefaler man samme kriterier for intraamniotisk behandling med MTX [4, 6, 29]. Embryocidium kan også opnås med lokal injektion af kaliumklorid (KCl), hyperosmolær glukose eller crystallin trichosanthin [4]. Forskellige kombinationer af medicinsk behandling med systemisk og/eller lokal injektion af MTX, mifepriston, KCl og glukose er beskrevet, men kun kasuistisk. Der er set ruptur af UC op til 15 dage efter MTX-behandling. Derfor har nogle foreslået at kombinere medicinsk behandling med bilateral embolisering af arteria uterina [30]. Efter MTX-behandling anbefaler man 3-6 måneders pause, før fornyet graviditet forsøges [31].

Kirurgisk behandling

I det samme prospektive kohortestudie konkluderede man, at behandling med MTX efterfulgt af skanningsovervåget dilatation og curettage medførte en afkortning af sygdomsforløbet i forhold til MTX-behandling alene. Dog falder frekvensen af komplikationer ikke, herunder heller ikke hysterektomiraten, der var ens i begge grupper [32] (Tabel 1). Blind uterin curettage som primær behandling frarådes pga. vanskelig adgang til graviditetsvævet og dermed øget risiko for perforation og blødning [30]. Tidligere studier har påvist svær blødning hos 76% og en hysterektomirate på 14% hos denne gruppe [6].

Endoskopisk tilgang har vist gode resultater på CSP af type 1 (progression mod uterinkaviteten) i 1. trimester [30, 33]. Hysteroskopisk kan gestationssækken dissekeres fri fra uterinvæggen, og hæmostase kan opnås med elkoagulation [34].

Laparoskopi kan anvendes til CSP af type 2, der progredierer ud mod blæren hos hæmodynamisk stabile patienter [4]. Laparoskopisk dissekeres blæren fri fra forsiden af uterus, og der foretages excision af den uterine cikatrice, som indeholder den ektopiske graviditet, samt efterfølgende reparation af defekten i uterus. For at undgå kraftig peroperativ blødning kan bilateral ligering af arteria uterina foretages [30, 33]. Hvis den nødvendige laparoskopiske ekspertise ikke er tilstede, må der foretages laparotomi. Begge metoder nedsætter muligvis risikoen for senere blødning og hysterektomi samt risikoen for recidiv. Laparotomi bør overvejes som primær procedure, hvis graviditeten først opdages i 2. eller 3. trimester eller ved kraftig blødning og ruptur [30].

Anti-D

Rhesusnegative kvinder uden antistoffer med en gestationsalder > 8 uger og alle CSP med kirurgisk intervention skal have anti-D-globulin [35, 36].

Opfølgning og fremtidige graviditeter

Patienter skal, hvad enten de er blevet behandlet medicinsk eller kirurgisk, følges ambulant med ugentlige serum hCG-målinger, indtil disse er under detektionsgrænsen (< 5 IU/l). Efter medicinsk behandling anbefales ambulant vaginal UL-skanning en gang om måneden, indtil man ikke længere kan se graviditetsvæv i UC [3]. Ved konservativt behandlet CSP absorberes graviditeten som regel inden for 3-9 måneder [3, 6, 7]. Ved persisterende CSP suppleres med kirurgisk behandling i form af resektion ved laparoskopi eller laparotomi.

Graviditet efter tidligere CSP kan være behæftet med betydelig risiko for perinatal mortalitet og morbiditet pga. præterm forløsning, uterusruptur, placenta accreta og hysterektomi [37]. Der findes dog flere beskrivelser af ukomplicerede graviditeter efter en CSP [4, 6, 30].

Der er kun beskrevet tre cases i litteraturen med gentagne CSP, hvoraf den ene patient havde tre tilfælde [38]. Patienterne blev primært behandlet medicinsk eller afventende. Den lave prævalens indikerer, at CSP opstår ved et uheld, og at graviditetsvævet ikke har speciel affinitet for implantation i UC [30, 37]. Anbefalingerne om, hvornår en ny graviditet kan forsøges, varierer fra tre til seks måneder og op til to år [7, 30]. Dog skal alle henvises til UL, så snart graviditeten er konstateret for at vurdere placeringen af gestationssækken. Graviditeten bør følges med gentagne skanninger, da der er risiko for placenta accreta [3, 4]. Nogle anbefaler elektivt sectio før begyndende fødsel (gestationsalder 37-38 uger) for at forebygge uterusruptur [7].

Konklusion

Graviditet i UC efter tidligere sectio er en sjælden, men farlig senkomplikation, hvis hyppighed er i stigning verden over. Patogenesen er endnu ukendt, men især tidligere sectio på grund af UK samt kombinationen af tidligere sectio og adenomyose, IVF, kirurgisk udskrabning, hysteroskopi, myomektomi og manuel placentafjernelse er prædisponerende faktorer. Kun halvdelen af patienterne debuterer med symptomer som smerter eller blødning. Diagnosen stilles ved transvaginal UL kombineret med colour-Doppler-flow.

Tidlig diagnostik og afbrydelse af graviditeten anbefales. Behandlingen kan være kirurgisk eller medicinsk eller en kombination. Ved en graviditet på mindre end otte uger kan MTX anvendes systemisk eller lokalt, ellers anbefales endoskopisk kirurgi i form af hysteroskopi eller laparoskopi afhængigt af gestationssækkens placering.

Ved efterfølgende graviditet efter CSP skal patienten henvises til UL tidligst muligt for at konstatere, at graviditeten er placeret i cavum uteri.

Anbefalingerne ved CSP er baseret på observationelle studier. Fra november 2009 har Sundhedsstyrelsen tilføjet en ny SKS-kode: DO 008E »Graviditet i uteruscikatrice efter tidligere kejsersnit". Dette giver mulighed for bedre registrering, opfølgning og på sigt en større viden om denne sjældne, potentielt alvorlige tilstand, som forekommer med stigende hyppighed.

Kathrine Birch Petersen, Obstetrisk Klinik, Rigshospitalet, 2100 København Ø.

E-mail: kbirch@dadlnet.dk

Antaget: 30. marts 2010

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Torben Larsen, Holbæk Sygehus, takkes for ultralydsbilledet, og Lars Schouenborg , Rigshospitalet, takkes for laparoskopibilleder.

1. Lavender T, Hofmeyr GJ, Neilson JP et al. Caesarean section for non-medical reasons at term. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD004660.
2. Forstholm M, Lidegaard Ø. Sectio på maternal request. Ugeskr Læger 2009;171:497-502.
3. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:220-7.
4. Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG 2007;114:253-63.
5. Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review. Obstet Gynecol Surv 2002;57:537-43.
6. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol 2006;107:1373-81.
7. Seow KM, Huang L-W, Lin YH et al. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:247-53.
8. McKenna, Poder L, Goldman M et al. Role of sonography in the recognition, assessment, and treatment of cesarean scar ectopic pregnanciesJ Ultrasound Med 2008;27:779-83.
9. Maymon R, Halperin R, Mendlovic S et al Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication. Hum Reprod Update 2004;10:515-23.
10. Chen HY, Chen SJ, Hsieh FJ. Observation of cesarean section scar by transvaginal ultrasonography. Ultrasound Med Biol 1990;16:443-7.
11. Ofili-Yebovi D, Ben-Nagi J, Sawyer E et al. Deficient lower-segment Cesarean section scars: prevalence and risk factors. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:72-7.
12. Coniglio C, Dickinson JE. Pregnancy following prior Caesarean scar pregnancy rupture: Lessons for modern obstetric practice. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004;44:162-5.
13. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:592-3.
14. Jin H, Shou J, Yu Y et al. Intramural pregnancy, a report of two cases. J Reprod Med 2004;49:569-72.
15. Shufaro Y, Nadjari M. Implantation of a gestational sac in a cesarean section scar. Fertil Steril 2001;75:1217.
16. Cheng PJ, Chueh HY, Soong YK. Sonographic diagnosis of a uterine defect in a pregnancy at 6 weeks' gestation with a history of curettage. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:501-3.
17. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A et al. Techniques for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD004662.
18. Molinaro TA, Barnhart KT. Ectopic pregnancies in unusual locations. Semin Reprod Med 2007;25:123-30.
19. Godin PA, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous c