Skip to main content

Håndtering af keratitis efter laserbehandling adskiller sig fra almindelig keratitis

Shakil Ahmed, Hassan Javed Ahmed & Lars Morten Holm

15. dec. 2014
4 min.

Øjet har forskellige forsvarsmekanismer mod infektion. Palpebrae udgør den første fysiske barriere og sikrer med sin fejende vinduesviskerfunktion sammen med tårefilmen, at mikroorganismer har svært ved at få fodfæste. En sund og intakt corneaoverflade er således vital for beskyttelse mod infektion, idet de fleste bakterier og alle svampe kræver en kompromitteret corneaoverflade før en eventuel invasion. Ved laser in situ-keratomileusis (LASIK) skæres en hængslet flap enten med en femtosekund laser eller en mikrokeratom, hvorved corneaoverfladen brydes. Herefter ændres corneas krumning med excimer laser, inden flappen tilbagelægges. Denne procedure danner i cornea et interface mellem flappen og det behandlede stroma. Under operationen er der risiko for at introducere mikroorganismer i interfacet. Flapkantens epitellæsion er typisk helet inden for det første døgn, hvorefter nye bakterier ikke længere har adgang til interfacet.

LASIK hører til blandt de hyppigst udførte operationer i den vestlige verden. Praktiserende øjenlæger, skadestuelæger og alment praktiserende læger bør derfor have kendskab til komplikationerne – herunder infektioner. Mikrobiologi ved keratitis efter LASIK er væsentlig forskellig fra mikrobiologien ved almindelig keratitis, idet der pga. den langvarige steroidbehandling kan opstå infektion med opportunistiske bakterier, atypiske mykobakterier samt svampe. Disse introduceres typisk i interfacet peroperativt. Risikofaktorer for post-LASIK infektion er bl.a blefaritis, tørre øjne, epiteldefekt, øget operativ manipulation, forsinket postoperativ epitelopheling, brug af steroider og usteril teknik [1-4]. Postoperative LASIK infektioner opdeles i tidlige (≤ 1 uge) og sene (> 1 uge). De tidlige infektioner omfatter hyppigst grampositive bakterier såsom: Staphylococcus spp. og Streptococcus spp., mens atypiske mykobakterier og svampe forekommer blandt de sene postoperative infektioner. Gramnegative bakterier forekommer sjældent [2-5]. Post-LASIK infektioner ligger oftest i interfacet under flappen, hvilket bevirker en mildere symptomatolgi [1]. Der vil i starten typisk ikke være nogen fluorescein farvbar epiteldefekt, hvorfor der også kun er diskrete smerter og begrænset hyperæmi af konjunktiva. Den manglende epiteldefekt mindsker antibiotikas penetrationsevne og udelukker almindelig dyrkning. Det anbefales derfor at løfte flappen for at få materiale til dyrkning og samtidig skylle med antibiotika.

Ud over flapløft skal intensiv behandling med
topikale antibiotika, vejledt af mistænkt agens, iværksættes, og steroid skal seponeres [2-5].

Nedenstående case er et eksempel på en post-
LASIK keratitis og behandlingen af den.

SYGEHISTORIE

En 32-årig mand fik foretaget bilateral ukompliceret LASIK-operation. Ved førstedagskontrollen fandtes normale postoperative forhold med visusfremgang. Fire dage senere kontaktede patienten øjenafdelingen grundet smertende rødt øje med sløret syn. Der blev konstateret to infiltrater i interfacet. Trods påbegyndelse af behandling med antibiotiske dråber forværredes tilstanden (Figur 1) med ødem af flappen og visustab til håndbevægelser. Pga. forværring blev interfacet på syvendedagen skyllet med cefuroxim, og antibiotikabehandlingen intensiveredes, hvorefter tilstanden bedredes.

DISKUSSION

Post-LASIK infektion er en sjældent forekommende komplikation med en hyppighed på 0,35 promille
[3, 4]. I modsætning til almindelig keratitis er infektionen hyppigst lokaliseret under en stromal flap uden epiteldefekt, således at symptomatologien er mild, samtidig med at topikale antibiotika har lav biotilgænglighed. Endvidere dækker gængse antibiotika brugt ved almindelig keratitis ikke sent opstået keratitis, som kan skyldes atypiske mykobakterier og svampe. Tidlig diagnostik og korrekt behandling er essentielt for et godt slutvisus. På grund af de specielle forhold ved post-LASIK keratitis skal alle
LASIK-patienter, hvor der er mistanke om komplikationer – heriblandt infektioner – hurtigst muligt henvises til en øjenafdeling med ekspertise inden for refraktiv kirurgi, hvor man kan varetage det videre forløb.

KORRESPONDANCE: Shakil Ahmed, Oftalmologisk Afdeling, Glostrup Hospital, Nordre Ringvej 57, 2600 Glostrup. E-mail: shakil.ahmed.01@regionh.dk

ANTAGET: 5. februar 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. juli 2013

INTERESSEKONFLIKTER:

Summary

Keratitis after laser in situ keratomileusis (LASIK). A different entity and treatment management

Keratitis after laser in situ keratomileusis (LASIK) is rare and challenging as patients may present with mild symptoms and initial management differs significantly. Post-LASIK keratitis is usually due to gram-positive bacteria or opportunistic/atypical microorganisms located beneath the corneal flap. Due to relative protective interface location it is necessary to lift the corneal flap for cultures and antibiotic irrigation. The case report demonstrates that post-LASIK keratitis requires prompt referral to ophthalmology department as correct initial management is pivotal for good visual outcome.

Referencer

LITTERATUR

  1. Chang MA, Jain S, Azar DT. Infections following laser in situ keratomileusis: an integration of the published literature. Surv Ophthalmol 2004;49:269-80.

  2. Mozayan A, Madu A, Channa A. Laser in-situ keratomileusis infection: review and update of current practices. Curr Opion Ophthalmol 2011;22:233-7.

  3. Llovet F, de Rojas V, Interlandi E et al. Infectious keratitis in 204 586 LASIK procedures. Ophthalmology 2010;117:232-8.

  4. Donnenfeld ED, Kim T, Holland EJ et al. ASCRS white paper; management of infectious keratitis following laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2005;31:2008-11.

  5. Solomon R, Donnenfeld ED, Holland EJ et al. Microbial keratitis trends following refractive surgery: results of the ASCRS infectious keratitis survey and comparisons with prior ARCRS surveys of infectious keratitis following keratorefractive procedures. J Cataract Refract Surg 2011;37:1343-50.