Hybrid transvaginal natural orifice trans-luminal endoscopic surgery-kolecystektomi

Prævalensen af galdesten er i litteraturen rapporteret til at være omkring 15% [1], den er højere hos kvinder end hos mænd, stiger med alderen og er i visse populationer blevet rapporteret at være så høj som 40% [1, 2]. Den kumulative femårsrisiko for behandlingskrævende galdestenssygdom er ca. 8% [3]. Den anbefalede behandling for symptomatisk galdestenssygdom er laparoskopisk kolecystektomi [4]. Denne behandling vil på den første postoperative dag resultere i moderate til svære smerter, der aftager gradvist i løbet af de følgende dage [5]. Udviklingen af den minimalt invasive kirurgi har vist, at en reduktion i størrelsen af de laparoskopiske porte og dermed størrelsen af incisionerne i bugvæggen kan reducere den postoperative smerte og føre til hurtigere restitution [6]. Et nyt skridt i udviklingen af den minimalt invasive kirurgi er natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES). Ved NOTES skabes der adgang til bughulen gennem en af kroppens naturlige åbninger, f.eks. skeden (transvaginal (TV)). En NOTES-procedure defineres som pure, hvis adgang til bughulen udelukkende sker gennem en naturlig kropsåbning og som hybrid ved samtidig brug af en eller flere laparoskopiske porte gennem bugvæggen. Med NOTES er det muligt at reducere eller helt undgå incisioner gennem bugvæggen. Derved vil man med TV-kolecystektomi potentielt kunne minimere den postoperative smerte og få hurtigere restitution for kvinder med symptomgivende galdestenssygdom. Endvidere kunne sene sårkomplikationer som portherniering helt undgås.

Formålet med denne artikel er at præsentere evidensen bag brugen af hybrid TV-kolecystektomi i klinisk praksis.

ERFARING FRA GYNÆKOLOGI

TV-NOTES er hurtigt blevet implementeret i klinisk praksis, da adgangsteknikken er baseret på mange års erfaring fra gynækologien. TV-adgang til bughulen (kuldoskopi) blev allerede beskrevet i 1901 [7]. Rapporter om TV-adgang til bughulen til diagnostiske og terapeutiske procedurer blev publiceret i slutningen af 1930‘erne. Fra slutningen af 1960‘erne har kuldoskopi været benyttet i udlandet til udredning af infertilitet [7] pga. procedurens minimalt invasive og højt reproducerbare profil [8]. Gennemførligheden af TV-NOTES i klinisk praksis er beskrevet for en lang række procedurer såsom appendektomi, tarmresektion, brok- og fedmeoperation samt nefrektomi [9]. Som det var tilfældet ved indførelsen af laparoskopisk teknik i mave-
tarm-kirurgien i 1980’erne, er TV-NOTES primært evalueret til brug i forbindelse med kolecystektomi.

OPERATIONSTEKNIK

Den i litteraturen hyppigst beskrevne operationsteknik er en hybridprocedure, hvor TV-adgang suppleres med én laparoskopisk port i navlen. Efter incision ved navlen etableres der pneumoperitoneum med en Veresskanyle, hvorefter en fem millimeter bred port placeres her. Femmillimeterkameraoptik indføres, og det lille bækken og fossa Douglasi inspiceres for eventuelle
adhærenser eller anden patologi, der umuliggør TV-

adgang. Hvis det lille bækken er frit, etableres der TV-adgang under synets vejleding. På samme måde som critical view of safety er indført for at undgå skader på galdeveje ved laparoskopisk kolecystektomi, er triangle of safety blevet foreslået til at opnå sikker TV-adgang [10]. Triangle of safety udgøres af anatomiske landemærker, som definerer en trekant i den posteriore vaginale fornix, hvor der er minimal risiko for iatrogen organskade. Endvidere har man ingen somatisk følesans eller fascie i vævet i denne trekant, og stedet er derfor velegnet til TV-adgang til bughulen. En manipulator kan anlægges i uterus, f.eks. ved retroflekteret uterus, til maksimal antefleksion [7]. To lange porte indføres stumpt gennem fornix posterior, og kameraoptikken skiftes hertil. Operationsassistenten placeres mellem patientens ben og styrer kameraoptik og en grasper, der bruges til at løfte galdeblæren i fundus. Operatøren udfører dissektionsarbejdet gennem porten i navlen. På denne måde sikrer man sufficient triangulering. Præparatet ekstraheres i endobag gennem kuldotomien, hvorefter denne lukkes med en resorberbar sutur via TV-suturering.

Det er anbefalet, at der præoperativt udføres gynækologisk undersøgelse, evt. suppleret med ultralydskanning mhp. at identificere eventuelle kontraindikationer for TV-adgang. Disse er graviditet, genital infektion, endometriose, tidligere eller igangværende vulva-, vagina- eller portioneoplasi og virgo [11, 12]. Således kan teknikken som udgangspunkt tilbydes kvinder i alle aldre. Postmenopausale kvinder får en femdages vaginal østrogenbehandling præoperativt, og der anbefales afholdenhed fra samleje to uger postoperativt [9]. Tidligere foretaget kirurgi i nedre abdomen er ikke en kontraindikation ved et hybridt indgreb, idet man her inspicerer abdomen for adhærenser inden adgangen etableres. Der anbefales opfølgende gynækologisk undersøgelse 3-4 uger postoperativt for at sikre sufficient heling. TV-teknik er endnu ikke undersøgt til behandling af kompliceret galdestenssygdom.

TRANSVAGINAL KOLECYSTEKTOMI
I KLINISK PRAKSIS

En oversigt over de største publicerede serier om TV-kolecystektomi fremgår af Tabel 1. I Tabel 2 vises studier, hvor man har sammenlignet TV-teknik med laparoskopi. Det fremgår, at operationstiden for TV-kole-
cystektomi er signifikant længere end operationstiden for laparoskopisk kolecystektomi i hovedparten af studierne. Den store spredning i operationstiden (Tabel 1) afspejler formentlig en indlæringskurve med kortere operationstider i takt med kirurgernes voksende erfaring. Indlæringskurven for TV-kolecystektomi er dårligt belyst, idet operationen fortsat holdes på få hænder.
I et studie har man dog fundet signifikant kortere operationstider efter ca. 15 operationer [15].

Konvertering

Raten for konvertering til laparoskopisk teknik er rapporteret at være på 1-11% (Tabel 1). En høj konverteringsrate hænger i nogle studier sammen med, at man efter at have sat den første port i navlen afstod fra TV-adgang pga. sammenvoksninger i det lille bækken, disse operationer registreres som konverteret til laparoskopisk teknik. Konvertering til åben kirurgi er kun rapporteret i et enkelt tilfælde, hvor man primært havde konverteret til laparoskopi pga. omfattende sammenvoksninger og fibrose i området omkring galdeblæren [16].

Definitionen af, hvornår et TV-indgreb betragtes som konverteret til laparoskopisk teknik, er uklar, hvilket afspejles i studiernes rapportering af behovet for yderligere laparoskopiske hjælpeporte gennem bugvæggen. Behovet for én ekstra port er i litteraturen rapporteret at være så stort som i 34% af tilfældene (Tabel 1). Årsagen til dette er behovet for at optimere trianguleringen af instrumenterne og herved opnå en sikker dissektion og minimere risikoen for skade på galdeveje og kar til leveren.

Postoperativ smerte og analgetikaforbrug

I flere studier har man rapporteret om signifikant færre smerter målt på en visuel analog skala eller numerisk rangskala efter TV-kolecystektomi end efter laparoskopisk teknik (Tabel 2). I enkelte studier har man påvist nedsat brug af smertestillende medicin postoperativt TV-kolecystektomi (Tabel 2). Evidensen fra de enkelte studier er mangelfuld pga. studiernes størrelse og design. Metaanalyser understøtter lavere postoperativ smerte og analgetikaforbrug efter TV-kolecystektomi end efter laparoskopi [17, 18].

Komplikationer

I et systematisk review med i alt 714 TV-opererede patienter har man opgjort den rapporterede komplikationsrate for TV-kolecystektomi [19]. I artiklen sammenlignes resultaterne med komplikationsrater for laparoskopisk kolecystektomi, som er rapporteret i et Cochranereview. Komplikationsraten var på hhv. 4,1% for TV-kolecystektomi og 5,4% for laparoskopisk kolecystektomi. Intraoperative komplikationer forekom hos hhv. 1,5% og 0,9%, mindre postoperative komplikationer hos hhv. 1,1% og 2,1%, alvorlige postoperative komplikationer hos hhv. 0,6% og 2,2% og galdegangslæsioner eller lækage hos hhv. 0,8% og 0,2%. Alle
galdegangsskader blev behandlet med endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi uden behov for kirurgisk rekonstruktion. Til dato er der ikke blevet rapporteret tilfælde af porthernier [17, 19].

Komplikationer, der direkte kan relateres til TV-adgang, er hæmaturi [12], urinvejs- og vaginalinfektion [14] samt forbigående blødning fra skeden [20]. Der er rapporteret om tre blærelæsioner, som alle blev behandlet med laparoskopisk oversyning og postoperativ anlæggelse af blærekateter [11, 13, 21]. I et tilfælde opstod der perforation af rectum, hvilket blev opdaget peroperativt, og perforationen blev oversyet [22]. Et tilfælde af abscesdannelse i bughulen blev behandlet med TV-drænage [9, 13]. Der er ikke rapporteret om tilfælde af uterusprolaps eller vaginal prolaps.

I gynækologiske studier om kuldoskopi har man fundet en lav risiko for iatrogene komplikationer ved åben adgang gennem den bagerste vaginalvæg [7, 23]. Den mest frygtede komplikation er perforation af rectum og colon, hvilket sker hos 0,1-0,65% af patienterne. Denne risiko vil formentlig være lavere ved TV-kolecystektomi, idet adgangen her etableres under synets vejledning.

Infektionsprofylakse er baseret på erfaringer fra gynækologien. I de fleste studier om TV-NOTES har man benyttet engangsdosering af cefuroxim evt. kombineret med metronidazol. Anvendelsen af antiseptiske opløsninger i skeden er også ofte blevet brugt, men effekten heraf er tvivlsom [24]. Med disse profylaktiske tiltag er den rapporterede risiko for infektion efter TV-hysterektomi under 4% [25], mens infektionsraten efter kuldoskopi, som er mere sammenlignelig med TV-kolecystektomi, er under 1% [7].

De her beskrevne komplikationsrater understøttes i to metaanalyser, hvor man har fundet raterne for TV-kolecystektomi sammenlignelige med raterne for laparoskopisk teknik [17, 18].

Kirurgisk traume

Om det kirurgiske traume nedsættes ved TV-kolecystektomi er endnu ikke undersøgt hos mennesker. Der foreligger et studie med grise, hvor man har fundet en velbevaret immunfunktion, som er sammenlignelig med resultatet efter laparoskopi [26].

Seksualfunktion og fertilitet

I spørgeskemaundersøgelser har de primære grunde til at fravælge et TV-NOTES-indgreb været bekymringer for en potentiel negativ effekt på seksualfunktion og fertilitet [27–29]. Undersøgelse af fertilitet efter TV-NOTES kræver langt større opgørelser og betydelig længere postoperativ opfølgning, end der hidtil er foretaget. TV-adgang benyttes internationalt til udredning af infertilitet, så denne risiko synes at være minimal. Indtil videre er der ikke beskrevet komplicerede graviditeter efter TV-kolecystektomi. Den postoperative seksuelle funktion er blevet belyst i en metaanalyse. Her fandt man en postoperativ dyspareunirate på 1,5% og ingen signifikant indflydelse på seksualfunktionen [17]. I de studier, hvor man har rapporteret om tilfælde af dyspareuni, var det et forbigående fænomen af få måneders varighed.

Patienttilfredshed

Hvis TV-kolecystektomi skal implementeres i klinisk praksis, kræver det, at teknikken har en velbeskreven sikkerhedsprofil på lige fod med laparoskopisk teknik, opbakning fra kirurgernes side og en bred tilslutning fra patienterne. I flere spørgeskemaundersøgelser har man vurderet patienters holdninger til minimalt invasive teknikker og fundet acceptrater for et TV-indgreb på 4-18% [27, 28, 30]. Disse rater er dog også rapporteret betydeligt højere (68%), hvilket formentlig afspejler kulturelle forskelle [29]. De aspekter, som patienterne har fremhævet ved tilvalg af et TV-indgreb, er ønsket om et pænere kosmetisk resultat uden synlige ar, færre postoperative smerter og mindre risiko for porthernier. Postoperative patienttilfredshedsundersøgelser har vist, at op mod 99% var tilfredse med resultatet og ville anbefale den transvaginale teknik [13].

KONKLUSION

TV-kolecystektomi har en sikkerhedsprofil, der er sammenlignelig med sikkerhedsprofilen ved laparoskopi. Fordelene er et bedre kosmetisk resultat og færre postoperative smerter. Evidensen understøtter den fortsatte evaluering af teknikken i protokollerede studier. Hvis evidensen på længere sigt viser, at TV-teknik har samme risikoprofil som laparoskopi, men postoperative fordele, vil grundig information formentlig kunne øge patienttilslutningen. Som kirurger har vi
ligeledes en forpligtelse til at tage teknikken op til
overvejelse, såfremt evidensen understøtter dens brug
i klinikken.

Korrespondance: Line Boesen. E-mail: boesen80@outlook.dk

Antaget: 26. november 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. januar 2016

Interessekonflikter: