Content area

|
|

Hypnosebehandling af børn og unge med funktionelle mavesmerter

Dreng med ondt i maven.
Forfattere
Anna Knakkergaard, Per Hove Thomsen & Charlotte Ulrikka Rask Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Aarhus Universitetshospital Ugeskr Læger 2018;180:V10170797

Lidelserne funktionelle mavesmerter (FAP) og irritabel tyktarm (IBS) hører til gruppen af funktionelle smerterelaterede mave-tarm-lidelser (FAPD), hvor børn og unge har smerter og ændret tarmfunktion, men ingen veldefineret fysisk sygdom som bagvedliggende forklaring på symptomerne. Til FAPD hører endvidere funk-tionel dyspepsi og abdominal migræne, som ikke omtales yderligere her [1].

Prævalensen af FAPD blandt europæiske skolebørn estimeredes i et nyligt publiceret review til 10,5% [2], og hos op imod 90% af de børn og unge, der ses i almen praksis for mavesmerter, finder man ingen somatisk forklaring på symptomerne [3]. Børn og unge med FAPD har påvirket funktionsniveau med et øget skolefravær og dårligere søvn. Livskvaliteten er forringet i forhold til raske jævnaldrendes og på niveau med livskvaliteten hos børn og unge med eksempelvis inflammatorisk tarmsygdom [4-6]. Der ses en markant øget hyppighed af angst og depressive symptomer – en association, der forsætter op i voksenalderen [7, 8]. På sigt er der i voksenlivet endvidere risiko for fortsatte funk-tionelle lidelser, nedsat livskvalitet og forringet tilknytning til arbejdsmarkedet [9-11].

Grundet barnets øgede forbrug af sundhedsydelser og højere skolefravær samt forældrenes ofte større fravær fra arbejde, kan disse lidelser medføre betydelige omkostninger for både de ramte familier og samfundet [12-14].

Hidtil har psykologiske behandlingsmetoder, som kognitiv adfærdsterapi (KAT) og hypnoseterapi (HT), vist de mest lovende resultater som behandling af denne patientgruppe. I denne artikel gives en status over den nuværende viden om effekten af HT-behandling ved FAP og IBS hos børn og unge.

DIAGNOSTIK

Diagnostikken af FAP og IBS hos børn og unge er udfordrende og ofte ikke systematiseret eller standardiseret. Diagnosen er som regel baseret på udelukkelse af anden patologi som infektion, inflammation eller neoplasi, og udredningen omfatter ofte en række under-
søgelser, hvoraf mange kan være overflødige og belastende for barnet [14]. For nuværende er IBS, men ikke FAP, en selvstændig diagnose i det internationale klassifikationssystem, International Classification of Diseases (ICD-10), der anvendes i Danmark. Børn og unge med FAPD får derfor forskellige og ofte mere uspecifikke diagnoser (Tabel 1) [15]. Mangel på enighed mht. brug af diagnoser er problematisk, da det bliver vanskeligt at få et overblik over omfanget af lidelserne og udvikle et systematisk behandlingstilbud. I klinisk praksis benyttes internationalt i tiltagende grad Rom-kriterierne til beskrivelse af undertyper af funktionelle mave-tarm-lidelser. En opdateret fjerde udgave udkom for nylig (Tabel 2) [1].

FORSTÅELSEN AF FUNKTIONELLE MAVESMERTER

Mekanismerne bag udviklingen af FAPD er endnu ikke fuldt klarlagt. Patogenesen menes at være multifaktoriel, og i studier har man identificeret adskillige disponerende faktorer, herunder psykologiske, fysiologiske og miljømæssige. Funktionelle sygdomme hos forældrene og »sygdomsadfærden« i hjemmet er associeret med udvikling af FAPD hos børn og unge.

Ofte kan symptomerne debutere efter en periode med psykiske belastninger såsom familiære problemer, tab af »bedste ven«, udfordringer i skolen eller overgreb. FAPD kan også udvikles efter en ellers veloverstået maveinfektion. Symptomerne skyldes formentlig en kombination af visceral hypersensitivitet, ændret motilitet i tarmen og forstyrrelser i den såkaldte hjerne-tarm-akse. En ofte anvendt forklaringsmodel er, at der er kommet »uorden i systemet«, hvor hjernen overtolker signalerne fra tarmen, som samtidig er blevet mere følsom, hvilket fører til smerter. Samtidig kan ændret motilitet og sekretion resultere i ændret afføringskonsistens og -frekvens (diarré/forstoppelse), oppustethed og andre symptomer (Figur 1) [16, 17].

BEHANDLING

Til trods for problemets omfang og et stort behandlingsbehov findes der ikke specialiserede og standardiserede behandlingstilbud til denne patientgruppe i Danmark. Ofte består behandlingen af en forsikring til familien om, at barnet/den unge ikke fejler noget alvorligt somatisk, ledsaget af overordnet information om FAPD. Der er utilstrækkelig evidens for farmakologisk behandling som f.eks. laksantia, spasmolytika eller antidepressiva [18, 19]. Der er påvist nogen effekt af diætbehandling hos voksne med IBS (»low FODMAP-diæten«), mens evidensen for yngre aldersgrupper endnu ikke er velundersøgt [20]. Endvidere er diætbehandling ressourcekrævende og indgribende i både barnets og familiens liv. Der er efterhånden nogen evidens for brug af psykologiske interventionsformer som KAT og HT, hvor HT også har vist lovende langtidseffekter op til fem år efter endt behandling [21].

HYPNOSETERAPI

I HT bringes patienten i hypnose eller trance. Denne tilstand minder ikke, som mange tror, om søvn, men er derimod en tilstand, hvor opmærksomheden er meget fokuseret, og som de fleste oplever som både afslappende og beroligende. Børn formår som regel nemt at gå i trance og kan bevæge sig frit ind og ud af den hypnotiske tilstand under behandlingen.

På tværs af de nedenfor omtalte studier anvendes en række forskellige hypnoseteknikker som visualisering, afslapningsøvelser, selvtillidsstyrkende teknikker og suggestioner rettet direkte mod tarmen og dennes funktioner. Suggestioner er et begreb, der dækker terapeutens »forslag til underbevidstheden«. Ofte er der tale om ord eller sætninger, som gentages flere gange. Et eksempel på en øvelse kan være visualisering af en flod, hvor strømmen enten er blokeret (ved forstoppelse) eller flyder alt for hurtigt (ved diarré). Her vil suggestionerne være fokuseret på normalisering af »strømmen«, og formålet vil være at bringe tarmfunk-tionen tættere på det normale mht. transittid og afføringskonsistens. En anden øvelse kan være, at barnet skal forestille sig at drikke en »trylledrik«, som danner et beskyttende lag i tarmen og gør den rask. Her rettes suggestionerne mod tarmenes »overfølsomhed«, så smerterne reduceres, og mod at gøre barnet mere modstandsdygtigt over for ubehagelige følelser og belastninger. Et eksempel på en tredje øvelse kan være en »varm hånd på maven«, hvor barnet forestiller sig et magisk objekt, der bliver blødt og varmt i hånden. En følelse, barnet skal overføre til tarmen ved at lægge hånden på maven.

I et review fra 2015 gennemgår Palsson eksisterende viden vedrørende mekanismerne bag HT’s effekt på IBS og FAP [22]. Studierne på området er divergerende og inkonklusive, og den eksakte mekanisme ved HT som behandling af FAPD er ukendt. Formentlig beror effekten både på ændringer i tarmfysiologiske variabler som motilitet og visceral sensitivitet, ændring i hjernens tolkning af sensoriske signaler fra tarmen og påvirkning af psykologiske parametre som f.eks. somatiseringstendens [23].

RANDOMISEREDE KONTROLLEREDE STUDIER

Ved en systematisk litteratursøgning i databaserne PubMed, Embase, Psychinfo og Cochrane for perioden 2000-2017 identificerede vi i alt fem randomiserede kontrollerede studier (RCT) med HT-behandling (inklusive guidet visualisering) af børn og unge med FAPD [23-27].

I fire af studierne sammenlignedes HT med en kontrolgruppe, mens det femte, og seneste studie fra 2017, var et noninferioritetsstudie, hvor effekten af to forskellige former for HT sammenlignedes (Tabel 3).

I alle studierne var der tale om korttidsterapi, der strakte sig over 4-12 uger, hvor patienterne sås af en behandler 1-6 gange. Interventionsformen varierede fra individuel og gruppebaseret HT til cd-baseret HT i hjemmet, og også kontrolgrupperne i studierne var meget forskellige. Sammenligningen af studierne vanskeliggøres generelt af stor variation i studiedesign, effektmål og interventionsform.

I et Cochranereview fra 2017, hvor de fire første RCT-studier er medtaget i en metaanalyse, anførtes en samlet oddsratio (poolet OR) for behandlingssucces på 6,78 (spændvidde: 2,41-19,07) [21]. Analyseresultatet indikerer således evidens for effekt af HT på behandlingssucces og er dermed i overensstemmelse med voksenstudier på området [28]. I reviewet beskrives der ligeledes på tværs af studierne signifikant reduktion af såvel smerteintensitet som -frekvens. To af studierne viste bedring af funktionsniveauet i HT-grupperne [23, 26], mens man i et af studierne fandt bedring af livskvaliteten [25]. I de øvrige studier blev disse parametre enten ikke medtaget, eller der fandtes ikke nogen signifikant ændring. Kun Vlieger et al‘s studie fra 2007 havde en followuptid på mere end et år og viste efter fem år fortsat behandlingseffekt med remission hos 68% i HT-gruppen mod kun hos 20% i kontrolgruppen [29].

I det seneste ovennævnte noninferioritetsstudie sammenlignedes effekten af cd-baseret HT (CD-HT) med individuel HT (I-HT) i en stor RCT med 250 børn og unge. Studiet viste god effekt af begge behandlingsformater, og man konkluderede, at cd-HT ikke var inferiort til I-HT, idet behandlingerne defineredes som ligeværdige, hvis der var < 25% forskel i effekten efter et år. I studiet indgik også en række sekundære mål som somatiseringstendens, angst, depression og livskvalitet, og der sås bedring på alle disse parametre i begge interventionsgrupper med undtagelse af selvoplevet livskvalitet. I ingen af de omtalte studier blev der beskrevet alvorlige bivirkninger af behandlingen.

FREMTIDIGE PERSPEKTIVER OG
KLINISKE IMPLIKATIONER

Til trods for et stort behandlingsbehov findes der i Danmark ikke specialiserede og standardiserede behandlingstilbud til børn og unge med FAPD.

Ofte er den eneste behandling efter endt udredning en forklaring af symptomerne og en forsikring til familierne om, at barnet ikke fejler noget alvorligt i somatisk forstand. Flertallet bliver raske, men for omkring en tredjedel af gruppen er det mere alvorligt, da smerterne og de øvrige symptomer fortsætter [9, 30].

Studier har vist lovende resultater af HT. Studierne er dog få, og behandlingsformatet og brug af effektmål varierer, ligesom der kun er få studier med langtidsopfølgning. Endvidere mangler der bedre evidens for effekt af HT på andre relevante domæner som bedring af helbredsrelateret livskvalitet, dagligt funktionsniveau og søvn. I fremtidige studier bør man derfor også fokusere på disse sekundære mål for yderligere at kunne underbygge eventuelle fordele ved behandlingen.

Samlet er der således brug for flere større randomiserede studier for at øge evidensen for HT som behandlingsform og for at optimere behandlingsformatet, så det bliver mere enkelt og omkostningseffektivt at implementere i almindelig klinisk praksis. En nærliggende mulighed kunne være, at undersøge et appbaseret behandlingsformat, hvor patienterne selv kan være med til at styre behandlingen. En anden mulighed kunne være at se nærmere på effekten af gruppebaseret HT, hvor man kan drage nytte af de gruppeterapeutiske fordele i tillæg til effekten af HT.

Undersøgelse af effekten af forskellige behandlingsformater kunne bane vejen for implementering af HT som en del af en stepped care-model til denne store patientgruppe. Her kunne lydfilbaseret behandling, med eller uden terapeutstøtte, som en billigere og lettere tilgængelig behandlingsform tænkes at være førstevalg i lettere tilfælde, mens mere specialiseret og dyrere individuel eller gruppebaseret behandling kunne tilbydes i sværere tilfælde og til de patienter, der ikke har tilstrækkelig effekt af den primære behandling. Både læger, psykologer og eventuelt sygeplejersker vil kunne uddannes til at forestå denne mere specialiserede form for HT-behandling.

I takt med mere forskning på området inden for såvel psykologisk som diætbaseret eller farmakologisk
behandling kunne man endvidere forestille sig HT i kombination med forskellige andre behandlingstyper, hvorved behandlingen i stigende grad kunne tilpasses den enkelte patient, så flest mulige kunne få det bedre eller blive helt raske.

På den baggrund kan forskning og etablering af behandling med fordel varetages i et samarbejde mellem pædiatrien og børne- og ungdomspsykiatrien, ligesom man på sigt kan forestille sig primærsektoren involveret i et samarbejde om behandling af de moderate tilfælde, hvor den praktiserede læge allerede har stillet diagnosen.

KORRESPONDANCE: Anna Knakkergaard.
E-mail: anna.knakkergaard@rm.dk

ANTAGET: 9. februar 2018

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 11. juni 2018

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.

Reference: 
Ugeskr Læger 2018;180:V10170797
Sidetal: 
2-7
Hypnotherapeutic treatment of children and adolescents with functional abdominal pain disorder
Many school children complain about recurrent abdominal pain. These children have diminished quality of life, increased school absence and functional disability. Despite the high prevalence and well-documented consequences for patients, their families and society, there is a remarkable lack of evidence-based treatments available. Hypnotherapeutic treatment (HT) has shown promising results. In this review we discuss current research on HT of these patients. In conclusion, further studies are needed to confirm the effect of HT on functional abdominal pain disorder and to optimise the treatment format.

LITTERATUR

  1. Hyams J, Di Lorenzo C, Saps M et al. Childhood functional gastroint-estinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2016;150:1456-68.

  2. Korterink JJ, Diederen K, Benninga MA et al. Epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders: a meta-analysis. PLoS One 2015;10:e0126982.

  3. Spee LAA, Lisman-van Leeuwen Y, Benninga MA et al. Prevalence,
    characteristics, and management of childhood functional abdominal pain in general practice. Scand J Prim Health Care 2013;31:197-202.

  4. Varni JW, Lane MM, Burwinkle TM et al. Health-related quality of life in pediatric patients with irritable bowel syndrome: a comparative analysis. J Dev Behav Pediatr 2006;27:451-8.

  5. Youssef NN, Murphy TG, Langseder AL et al. Quality of life for children with functional abdominal pain: a comparison study of patient’s and parents’ perceptions. Pediatrics 2006;117:54-9.

  6. Schurman JV, Friesen CA, Dai H et al. Sleep problems and functional disability in children with functional gastrointestinal disorders: an examination of the potential mediating effects of physical and emo-tional symptoms. BMC Gastroenterol 2012;12:142.

  7. Dufton LM, Dunn MJ, Compas BE. Anxiety and somatic complaints in children with recurrent abdominal pain and anxiety disorders.
    J Pediatr Psychol 2009;34:176-86.

  8. Shelby GD, Shirkey KC, Sherman AL et al. Functional abdominal pain in childhood and long-term vulnerability to anxiety disorders. Pediatrics 2013;132:475-82.

  9. Dengler-Crish CM, , Walker LS. Somatic complaints in childhood functional abdominal pain are associated with functional gastrointestinal disorders in adolescens and adulthood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52:162-5.

  10. Walker LS, Dengler-Crish CM, Rippel S et al. Functional abdominal pain in childhood and adolescence increases risk for chronic pain in adulthood. Pain 2010;150:568-72.

  11. Canavan C, West J, Card T. Review article: the economic impact of the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2014;40:1023-34.

  12. Hoekman DR, Rutten JMTM, Vlieger AM et al. Annual costs of care for pediatric irritable bowel syndrome, functional abdominal pain, and functional abdominal pain syndrome. J Pediatr 2015;167:1103-8.

  13. Assa A, Ish-Tov A, Rinawi F et al. School attendance in children with functional abdominal pain and inflammatory bowel diseases. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;61:553-7.

  14. Dhroove G, Chogle A, Saps M. A million-dollar work-up for abdominal pain: is it worth it? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:579-83.

  15. Dansk Selskab for Almen Medicin. Funktionelle lidelser hos børn og unge. http://vejledninger.dsam.dk/funktionellelidelser (27. sep 2017).

  16. Levy RL, van Tilburg MA. Functional abdominal pain in childhood: background studies and recent research trends. Pain Res Manage 2012; 17:413-7.

  17. Korterink J, Devanarayana NM, Rajindrajith S et al. Childhood functional abdominal pain: mechanisms and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015;12:159-71.

  18. Cooper TE, Heathcote LC, Clinch J et al. Antidepressants for chronic non-cancer pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2017;8:CD012535.

  19. Korterink JJ, Rutten JMTM, Venmans L et al. Pharmacologic treatment in pediatric functional abdominal pain disorders: a systematic review. J Pediatr 2015;166:424-31.

  20. Peters SL, Yao CK, Philpott H et al. Randomised clinical trial: the effi-cacy of gutdirected hypnotherapy is similar to that of low FODMAP diet for the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2016;44:447-59.

  21. Abbott RA, Martin AE, Newlove-Delgado TV et al. Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain in childhood. Cochrane Database Syst Rev 2017;1:CD010971.

  22. Palsson OS. Hypnosis treatment of gastrointestinal disorders: a comprehensive review of the empirical evidence. Am J Clin Hypn 2015; 58:134-58.

  23. Vlieger AM, Menko-Frankenhuis C, Wolfkamp SC et al. Hypnotherapy for children with functional abdominal pain or irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Gastroenterology 2007;133:1430-6.

  24. Weydert JA, Shapiro DE, Acra SA et al. Evaluation of guided imagery as treatment for recurrent abdominal pain in children: a randomized controlled trial. BMC Pediatr 2006;6:29.

  25. van Tilburg MAL, Chitkara DK, Palsson OS et al. Audio-recorded guided imagery treatment reduces functional abdominal pain in children: a pilot study. Pediatrics 2009;124:e890-7.

  26. Gulewitsch MD, Muller J, Hautzinger M et al. Brief hypnotherapeutic-behavioral intervention for functional abdominal pain and irritable bowel syndrome in childhood: a randomized controlled trial. Eur J
    Pediatr 2013;172:1043-51.

  27. Rutten JMTM, Vlieger AM, Frankenhuis C et al. Home-based hypnotherapy self-exercises vs individual hypnotherapy with a therapist for treatment of pediatric irritable bowel syndrome, functional ab-
    dominal pain, or functional abdominal pain syndrome: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2017;171:470-7.

  28. Peters SL, Muir JG, Gibson PR et al. Review article: gut-directed hypnotherapy in the management of irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2015;41:1104-15.

  29. Vlieger AM, Rutten JM, Govers AM et al. Long-term follow-up of gut-
    directed hypnotherapy vs. standard care in children with functional abdominal pain or irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2012; 107:627-31.

  30. Gieteling MJ, Bierma-Zeinstra SMA, Paaschier J et al. Prognosis of chronic or recurrent abdominal pain in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47:316-26.

💬 1 Kommentarer

Right side

af Jens-Jørgen Gravesen | 20/06
1 Kommentar
af Tata Marion Ringberg | 18/06
4 kommentarer
af Michael Lee Heyman | 18/06
2 kommentarer
af Gitte E. Egsdal Wienholtz | 18/06
3 kommentarer
af Finn Olav Hansen | 17/06
2 kommentarer
af Morten Sodemann | 17/06
5 kommentarer