Ketamin ved melankolsk depression

Svær depression med melankolske symptomer er en pinefuld og potentielt livstruende sygdom, der er forbundet med stor selvmordsrisiko. Patienter kan være præget af selvforringende tanker, nihilistiske vrangforestillinger og ser et selvmord som den eneste udvej. Indtil der er effekt af elektrokonvulsiv terapi (ECT) og antidepressiv medicin, kan S-ketamin bruges som midlertidig lindring [1].

Sygehistorie

En 35-årig mand, der var kendt med bipolær affektiv sindslidelse, blev indlagt på lukket psykiatrisk afdeling. Før indlæggelsen havde patienten et selvmordsforsøg med snit i begge håndled.

Seks uger tidligere havde patienten forladt psykiatrisk afdeling, hvor han var i medicinsk behandling for en mani. Da patienten forlod sygehuset, var han stoppet med den medicinske behandling, og han var udeblevet fra ambulant opfølgning i et affektivt team. Op til selvmordsforsøget var patienten nedtrykt og manglede energi. Patienten havde nedsat selvværd, fortalte at »hovedet var udueligt«, og at han »ikke kunne klare mere«. Der var nedsat appetit og søvnforstyrrelser, patienten havde indsovningsbesvær og sov samlet fire timer i døgnet.

Ved indlæggelsen talte patienten med latens, var klamtsvedende og forpint. Patienten var plaget af håbløshedsfølelse, selvmordstanker og suicidale impulser. Major Depression Inventory (MDI)-score var 32, hvor en score over 30 svarer til en svær depression. Patienten blev opstartet med antidepressiv medicin og henvist til ECT-behandling. For at lindre patienten og reducere selvmordsfarligheden blev patienten behandlet med S-ketamin 0,5 mg/kg. S-ketamin blev opløst i 1 liter isoton NaCl og givet intravenøst over en time. Under infusionen var patienten observeret af plejepersonalet. Patienten angav som eneste forbigående bivirkning en sovende fornemmelse i læben. To timer efter infusionen angav patienten, at »det lysnede«, og MDI-scoren faldt til 23 (Figur 1 ). Efter seks dages indlæggelse og en behandling med S-ketamin var patienten ikke længere forpint eller suicidalfarlig, talen var uden latenstid, og patienten blev overført til åbent afsnit til ECT-behandling. Patienten blev udskrevet efter 14 ECT-behandlinger og 107 dages indlæggelse.

Diskussion

S-ketamin er et chiralt cyklohexanonderivat, der er indregistreret til dissociativ anæstesi. Ved primært at blokere N-methyl-D-aspartat-(NMDA)-receptoren påvirkes associationsbanerne i hjernen, og ved stigende doser er der en anæstetisk virkning. NMDA-receptoren er en calciumkanal, der aktiveres af glutamat. -

S-ketamin er foretrukket anæstesimiddel til ulykker og krigsskader, da det ikke sænker blodtrykket eller respirationsfrekvensen. Anvendelsen af S-ketamin er begrænset, da der er en risiko for hallucinatoriske bivirkninger. Risikoen for hallucinationer er dosisafhængig, men ved at oprense den farmakologisk aktive isomer, S-ketamin, kan der bruges en mindre dosis. I tilfælde af bivirkninger kan de dæmpes med benzodiazepiner [2].

En randomiseret, dobbeltblindet og placebokontrolleret, crossover -undersøgelse har vist en antidepressiv effekt af S-ketamin, der var signifikant i en uge [1]. Virkningen af S-ketamin var hurtig, og 110 minutter efter infusionen havde patienterne, der fik S-ketamin, signifikant færre depressive symptomer end placebogruppen. S-ketamins antidepressive virkemåde er ikke afklaret, men magnetresonans-spektroskopi viser signifikant forhøjede koncentrationer af glutamat i hjernebarken på depressive patienter

[3]. Der er muligt, at depressiv forpinthed hænger sammen med en forøget aktivering af NMDA-receptoren, som glutamat forårsager, og S-ketamin blokerer.

MDI er et spørgeskema, hvor patienten spørges om depressive symptomer gennem de seneste to uger, men skemaet har en dobbeltfunktion, så det også kan anvendes som et sværhedsgradsinstrument på samme måde som Hamiltons depressionsskala [4]. Vi valgte at bruge MDI-skemaet til at følge ændringer over timer og dage, hvilket giver en metodisk svaghed, da patienten spørges til symptomer gennem to uger. Hamiltons depressionsskala har samme svaghed, da søvnbesvær eller vægtændringer ikke påvirkes objektivt over timer. Ved at anvende en skala opnås dog en talværdi for patientens subjektive velbefindende, og denne metode er benyttet ved tidligere undersøgelser af S-ketamin. Dermed følges ændringer i patientens tilstand, og det er vigtigt, da S-ketamins antidepressive effekt klinger af en uge efter behandlingen.

S-ketamin har et begrænset misbrugspotentiale og er ikke nævnt i Sundhedsstyrelsens publikation om rusmidlers biologi [5]. Det er muligt, at S-ketamin i fremtiden vil supplere anden behandling af depression, da behandlingen har dokumenteret effekt og få bivirkninger.

Johannes Bjerre, Mosevangen 88, DK-6710 Esbjerg V.

E-mail: johannesbjerre@hotmail.com

Antaget: 1. juni 2009

Interessekonflikter: Ingen