Kronisk ileus efter iatrogen reversering af tyndtarmen

Tyndtarmsresektion med primær anastomose tilsigter bevarelse af den antegrade propulsive peristaltik og dermed normal tarmfunktion. Ved operationer med flere samtidige resektioner er der risiko for utilsigtet anastomosering af de forkerte tarmender. Vi beskriver en patient, hos hvem hele jejunum og ileum således var blevet reverseret efter en højresidig hemikolektomi med samtidig resektion af jejunum.

Sygehistorie

En 74-årig kvinde blev henvist fra medicinsk-gastroenterologisk afdeling pga. kronisk ileus. Et år tidligere var hun andetsteds opereret for en 11 cm stor gastrointestinal stromal tumor (GIST) i tyndtarmskrøset med involvering af colon transversum og proksimale jejunum. Der var udført udvidet højresidig hemikolektomi og resektion af proksimale jejunum med primære anastomoser. Forløbet dengang var kompliceret: På sjette postoperative dag blev der udført reoperation med resektion af 10 cm nekrotisk ileum og primær anastomose. På 22. postoperative dag blev der gennemført suturering af anastomoselækage ved den primære jejunumanastomose. Derefter udvikledes en enterokutan fistel til såret. Fistlen blev først behandlet konservativt, men siden lukket ved operation fire måneder senere. På grund af persisterende ileussymptomer blev der yderligere en måned senere udført tyndtarmspassage, som viste betydeligt forsinket kontrastpassage. Vi foretog eksplorativ laparotomi og fandt fortykket og dilateret tyndtarm i svære adhærencer, men uden oplagt obstruktion. Patienten kunne udskrives, men blev siden genindlagt med kvalme og opkastning og måtte ernæres parenteralt. Som støtte for den kliniske mistanke om reversering af tyndtarmen blev der udført en magnetisk resonans (MR)-skanning af abdomen, hvor man ved gennemsyn af en serie koronale snit kunne følge og sammenligne forløbet af henholdsvis mesenterialkarrene og selve tyndtarmen (Figur 1 ), og diagnosen blev endeligt bekræftet ved en efterfølgende laparotomi. Begge anastomoser blev nu nedbrudt, og det reverserede tyndtarmssegment blev vendt rigtigt med anlæggelse af jejuno-jejunal anastomose og terminal ileostomi. To dage efter blev et blødende kar i såret ligeret, ellers var det postoperative forløb ukompliceret. Tre år senere er patienten ved godt helbred, har normal tarmfunktion, og er normalvægtig uden ernæringstilskud. Computertomografi af abdomen viser ingen tegn på recidiv af GIST.

Diskussion

Normal antegrad peristaltik i tarmen sikres gennem reflektorisk kontrol i det enteriske nervesystem. Nervebanerne i de enkelte refleksbuer innerverer ganske korte segmenter af tarmen og står i indbyrdes forbindelse. Ved korrekt udført tarmresektion med anastomose genetableres normal tarmfunktion hurtigt, men ved reversering af et tarmsegment er der risiko for kompromitteret tarmfunktion pga. retrograd peristaltik. Risikoen afhænger af længden af det reverserede stykke i forhold til tarmens samlede længde [1, 2]. Hos denne patient blev hele tyndtarmsgebetet ved en fejl reverseret under den primære operation, hvor man jo efter resektionen af tumor stod med tre tyndtarmsender og en colonende. Fejlen kunne formentlig have været undgået ved intraoperativ mærkning og dermed korrekt orientering af tarmsegmenterne forud for anastomoseringen.

Diagnosen blev mistænkt ud fra sygehistorie og klinik og bekræftet ved MR-skanning og eksplorativ laparotomi. Intraluminal manometri distalt for den proksimale tyndtarmsanastomose kunne formentlig have demonstreret retrograd peristaltik [3], men blev ikke udført hos denne patient. Tilstanden blev kureret ved vending af det reverserede tarmsegment, idet der dog blev anlagt ileostomi for at minimere risikoen for komplikationer. Teoretisk kunne man derfor overveje colondysmotilitet som forklaring på ileustilstanden, men det vurderes at være usandsynligt, da patienten forud for sygdomsforløbet havde normal tarmfunktion.

Konklusion

Ved flere samtidige tarmresektioner er der risiko for anastomosering af de forkerte ender og dermed reversering af tarmsegmenter, hvilket kan føre til ileus. MR-skanning med fokus på tarmens og karrenes forløb kan bidrage til diagnosen. Behandlingen er kirurgisk korrektion.

Mark Ellebæk Pedersen , Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, 5000 Odense C.

E-mail: markep01@gmail.com

Antaget: 8. oktober 2009

Først på nettet: 12. april 2010

Interessekonflikter: Ingen