Lymfom fejltolket som osteomyelitis

Ved indlæggelser sker visitationen på baggrund af den tentative diagnose. En forkert tentativ diagnose medfører risiko for forsinket diagnose og fejldiagnosticering med store konsekvenser for patienten og
systemet. Her berettes om et ottemånedersforløb, hvor primærdiagnosen infektion blev forankret og fastholdt, før patienten slutteligt blev diagnosticeret med perifert T-cellelymfom not otherwise specified (PTCL-NOS).

SYGEHISTORIE

En 61-årig mand med hævelse og smerter i armen efter et mindre traume 14 dage tidligere blev henvist fra en vagtlæge. Ved en røntgenoptagelse af underarmen fandt man diffuse forandringer. Han var afebril, leukocytniveauet var 13 mia./l, C-reaktivt protein (CRP)-niveauet var 61 mg/l, basisk fosfatase-niveauet var normalt, og han havde ingen B-symptomer. Han blev indlagt med diagnosen osteomyelitis og differentieldiagnostisk tumor. Ved en MR-skanning af underarmen fastholdt man mistanken om osteomyelitis med abscedering og differentieldiagnostisk malignitet.

Patienten blev opereret på et landsdelstumorafsnit ti dage efter den første kontakt. Dyrkning af biopsier viste negativt resultat, og histologisk undersøgelse, som blev foretaget obs. tumor, viste reaktive forandringer uden tegn til malignitet. Trods negative dyrkningsresultater blev infektionsmistanken fastholdt, man påbegyndte antibiotisk behandling, og han blev tilbageflyttet til hjemsygehuset. Let forhøjede infektionstal blev af skiftende stuegangsgående læger tolket som, at antibiotikabehandlingen havde effekt og dernæst ingen effekt. Armen blev tiltagende smertende og hævet, og cikatricen brød op. Patienten gennemgik efterfølgende 11 operationer, og der blev foretaget talrige undersøgelser (Tabel 1). Han var sideløbende i empirisk antibiotikabehandling, der blev justeret ind efter (manglende) effekt. Tilstanden blev ugentligt vurderet på en fælles ortopædkirurgisk og mikrobiologisk konference. Peroperativt blev der blandt andet beskrevet ostitisforandringer med marvflegmone. Leukocyt- og CRP-niveauerne lå i perioden på hhv. 12,3-17,8 mia./l og 11-122 mg/l uafhængigt af antibiotikabehandlingen. I perioden fandt man efter syv dages antibiotikapause vækst af forskellige corynebakterier og Staphylococcus epidermidis. Pa-tienten blev uden afklaring udskrevet til ambulant kontrol ca. fire en halv måned efter indlæggelsen. Han blev genindlagt to en halv måned senere pga. almen forværring samt voldsomme smerter i armen og begge lår. Der blev fundet følgende niveauer: hæmoglobin 4,8 mmol/l, leukocytter 29,4 mia./l, trombocytter 846 mia./l og CRP 153 mg/l. Temperaturen var 38,6 °C. Antibiotikabehandlingen blev genoptaget. Der blev foretaget fire revisioner på armen og en revision på venstre lår, hvor man fandt subfascielt blegt fast væv med vekslende konsistens og vævshenfald (Figur 1). Trods behandling med meropenem og ciprofloxacin/hydrocortison blev han overflyttet til en infektionsmedicinsk afdeling, hvor man fandt følgende niveauer: leukocytter 38,5 mia./l, CRP 205 mg/l og trombocytter 786 mia./l. En differentialtælling viste leukocytose med venstreforskydning. Ved tilsyn blev armen fundet truet, og pga. det lange og komplicerede forløb blev han overflyttet til et universitetshospital. En patologisk undersøgelse – otte måneder efter primærkontakten – af muskelvæv fra venstre arm og venstre lår gav diagnosen PTCL-NOS. Patienten fik armen amputeret, men døde to måneder senere.

DISKUSSION

I sygehistorien omtales et langt og kompliceret forløb med talrige diagnostiske udredninger. Trods negative dyrkningsresultater og manglende klinisk effekt af behandlingen fastholdt man den oprindelige infektionsdiagnose, som blev støttet radiologisk og forstærket af manglende oplagt hæmatologisk lidelse og af, at den oprindelige differentialdiagnose på malignitet blev afkræftet.

Sygehistorien illustrerer tydeligt mange diagnostiske faldgruber. Den øgede specialisering medfører vidensbias. Herved stilles der specialespecifikke hypoteser på grund af symptomer, der tolkes anderledes i andre specialer, hvilket medfører en skævvridning af tentative diagnoser mod eget speciale [1]. Diagnoserne fastholdtes pga. anchoring bias, hvorved man tidligt låste sig fast på en diagnose, selv om senere undersøgelser pegede i en anden retning [1, 2]. Fejlagtig heuristik, diagnosemomentum og konfirmationsbias forstærkede denne tendens. Diagnosen blev accepteret uden sufficient skepsis, og med tiden blev den vanskeligere at slippe som udtryk for diagnosemomentum. Dette blev forstærket af konfirmationsbias, hvor man søger de data, der bekræfter ens diagnose, i stedet for det modsatte [2, 3].

Ved manglende respons på en diagnose anbefaler vi derfor, at der altid tages højde for egen bias, og at der søges tidlig tværfaglig kontakt med opmærksomhed på differentialdiagnoser.

Korrespondance: Eske Brand, Kronprinsesse Sofies Vej 22, 5, 1. tv, 2000
Frederiksberg. E-mail: eske_brand@yahoo.dk

Antaget: 23. februar 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. maj 2015

Interessekonflikter: