Mammakarcinom med metastase til ventriklen og tumor til tumor-metastase til renalcellekarcinom

Tumor til tumor-metastaser og metastaser fra et mammakarcinom til ventriklen er begge sjældent forekommende. Vi beskriver begge tilstande hos en patient, hvor det symptomatisk og histopatologisk initialt tydede på en primær ventrikelcancer.

SYGEHISTORIE

En 71-årig kvinde blev henvist til gastroskopi pga. øvre dyspepsi, kvalme, opkastninger og et utilsigtet vægttab på 5 kg. Hun var fem år forinden blevet behandlet for østrogenreceptorpositivt invasivt lobulært mammakarcinom, og ved den seneste kontrol fire måneder forinden var der ikke fundet tegn til lokoregionalt recidiv, hvorfor antiøstrogenbehandlingen blev seponeret.

Ved gastroskopi påvistes der øsofagitisforandringer og pletvise gastritisforandringer i antrum. Området omkring pylorus var ødematøst og vulnerabelt, og pylorus var ikke passabel for gastroskopet. Man vurderede, at fundene var forenelige med ulcerogen pylorusstenose. Der blev taget biopsier.

Ved en CT af abdomen påviste man udefrakommende kompression af pylorus pga. en stor højresidig nyretumor, der målte 102 × 86 × 91 mm, let intra- og ekstrahepatisk galdestase, peritoneal karcinomatose og diffuse skleroserende knoglemetastaser.

Ved en urologisk vurdering med henblik på palliativ nefrektomi forelå der svar på ventrikelbiopsierne, som viste lavtdifferentieret adenokarcinom, immunhistokemisk med positiv farvning for bredspektret cytokeratin (CK) og CK7 (Figur 1A), negativ CK20 og caudal-related homeobox transcription factor 2.

Man vurderede, at der ikke var kirurgiske behandlingstilbud til patienten. Hun blev tilbagehenvist med henblik på onkologisk behandling af nyre- og ventrikelcancer, hvorfor nyretumoren blev biopteret. Histologien viste renalcellekarcinom af clear cell-type (ccRCC) med typisk vækstmåde og glykogenholdige tumorceller (Figur 1C og Figur 1D). Der var desuden små mucinholdige cellegrupper i nyretumoren med kraftig positiv reaktion for CK7 (Figur 1C). Da man fandt det bemærkelsesværdigt, at der var konstateret tre cancertyper hos patienten, foretog man yderligere farvninger på både nyre- og ventrikelbiopsierne, hvor tumorvævet i begge lokalisationer viste positiv reaktion for østrogenreceptor- (Figur 1B og Figur 1D) og mammamarkøren gross cystic disease fluid protein og negativ reaktion for mammaglobin og anti-paired box gene 8. Således var der tale om ccRCC med tumor til tumor-metastase fra et mammakarcinom i nyren og metastase fra et mammakarcinom i ventriklen.

Efter at diagnosen var blevet stillet, blev patientens almentilstand hurtigt forværret, hvorfor hun ikke var egnet til kemoterapi. Hun gik ad mortem efter få måneder.

DISKUSSION

Tumor til tumor-metastase er et kendt, om end sjældent fund [1]. RCC er den hyppigste lokalisation for metastaser, formentlig på grund af den rige vaskularisering af både nyren og tumoren, og fordi RCC indeholder en høj koncentration af lipider og glykogen, hvilket skaber et gunstigt miljø for metastaser [2]. Den hyppigste donor af tumorceller ved tumor til tumor-metastaser er lungekarcinom. Metastaser fra mammakarcinom til nyretumorer er meget usædvanligt [1].

Mammacancer metastaserer hyppigst til lymfeknuder, knogler, lunger, lever og hjerne [3, 4]. Derimod er gastrointestinale metastaser sjældne [3-5], og de fleste rapporterede tilfælde består af obduktionsfund og kasuistiske beretninger [5]. I et retrospektivt studie over 15 år, hvor der var inkluderet 12.001 patienter med histologisk påvist metastatisk mammacancer, fandt man, at 0,6% var dissemineret til mave-tarm-kanalen [4]. Incidensen er formentlig underestimeret, da symptomerne – bl.a. dyspepsi, madlede og epigastrielle smerter – er uspecifikke, hvorfor metastaserne kan overses [5]. Som det var tilfældet hos patienten i sygehistorien, kan metastaser fra et mammakarcinom i ventriklen makroskopisk være svære at differentiere fra benigne tilstande [5], og histologisk kan et lobulært mammakarcinom ligne en lavtdifferentieret primær ventrikelcancer [5].

Det gennemsnitlige interval mellem den primære diagnose af brystcancer og fremkomsten af metastaser i mave-tarm-kanalen er syv år [4]. Undertypen af mammakarcinom, som hyppigst metastaserer til ventriklen, er invasivt lobulært karcinom [4, 5]. Antineoplastisk og endokrin behandling kan være effektiv, hvorimod kirurgi ikke forbedrer prognosen [4]. Medianoverlevelsen ved metastaser til ventriklen er 28 måneder [4]. I tilfælde af, at en patient med mammacancer i anamnesen får uspecifikke gastrointestinale symptomer eller får påvist en primær ventrikelcancer, skal man være opmærksom på mulig forekomst af metastaser til ventriklen [3].

Korrespondance: Karina Sif Søndergaard Mosholt, Urologisk Afdeling, Roskilde Sygehus, Køgevej 7-13, 4000 Roskilde. E-mail: mosholt@hotmail.com

Antaget: 22. januar 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. april 2015

Interessekonflikter: ingen.