Medicinske nyheder

Læger oplyser ikke altid om relevante interessekonflikter> N ENGL J MED

Ved en stor international konference oplyste 71,2% af dem, der havde modtaget honorar fra et medicinalfirma, om det i konferencens interessekonflikterklæring. »Vores studie er baseret på, at der for nylig i USA er blevet offentliggjort opgørelser over honorarer (inkl. alle former for betaling og kompensation til forskning, møder, gaver m.m.) til læger fra fem fabrikanter af hofte- og knæproteser«, skriver Kanu Okike, Massachusetts General Hospital, Boston, USA, og medforfattere i oktobernummeret af New England Journal of Medicine.

For hver modtager af honorar, der også var forfatter på en præsentation eller var medlem af en komite eller et panel ved konferencen American Academy of Orthopaedic Surgeons 2008 blev interessekonflikterklæringerne gennemgået. Ved efterfølgende henvendelse (e-mail og telefononisk) blev årsagerne til manglende opgivelse af interessekonflikt fastslået.

Hyppigheden af opgivelse af interessekonflikt var 71,2% (245 ud af 344 honorarer). For honorarer, der var direkte relateret til emnet for præsentationen ved mødet, var hyppigheden 79,3%, og for honorarer, der var indirekte relateret, var den 49,2%.

Betalinger blev hyppigere oplyst, når de oversteg 10.000 USD, var rettet direkte til en læge i stedet for til et firma/en organisation eller inkluderede betaling i naturalier. Seksogtredive læger ud af 91 adspurgte responderede på undersøgelsen af, hvorfor betaling ikke var oplyst. De hyppigste begrundelser var, at betalingen ikke var relateret til emnet, at lægen havde misforstået kravene til interessekonflikt, eller at betalingen var blevet oplyst, men var udeladt af programmet ved en fejl.

Torben V. Schroeder, Karkirurgisk Klinik, Rigshospitalet, og Københavns Universitet, kommenterer: »Danske lægers uvilje, til at opgive økonomiske interesser i de budskaber, de præsenterer i tekst eller tale, er velkendt. Redaktører har i mange år inviteret til større åbenhed, men det går for langsomt. Adgang til data fra industrien, som i USA, vil kunne hjælpe udviklingen på vej«.

Okike K, Kocher MS, Wei EX et al. Accuracy of conflict-of-interest disclosures reported by physicians. N Engl J Med 2009;361:1466-74.

De bedst tålte malariamidler er Malarone og Vibradox
> COCHRANE DATABASE SYST REV

Atovaquon-proguanil (Malarone) og doxycyclin (Vibradox) er de bedst tålte regimer, og mefloquin (Lariam) er associeret med uønskede neuropsykiatriske bivirkninger. Dette konkluderes i en metaanalyse, der er publiceret i det seneste nummer af Cochrane Database of Systematic Reviews.

Forfatterne fra Tulane School of Public Health and Tropical Medicine, New Orleans, USA, skriver: »Malariabetinget mortalitet skyldes ofte Plasmodium falciparum. P. falciparum har i mange områder udviklet resistens over for klorokin, der ellers er et sikkert og effektivt malariamiddel, hvorfor man må anvende nyere præparater, der dog ofte har bivirkninger«.

Otte randomiserede eller quasirandomiserede studier med i alt 4.240 deltagere kunne inkluderes i analysen. Kvaliteten af evidens var generelt lav. I studierne analyseredes effektiviteten, sikkerheden og toleransen over for tilgængelige malariamidler og kombinationspræparater, når de blev givet som profylakse til ikkeimmune rejsende voksne og børn i områder med P. falciparum-klorokinresistens.

Atovaquon-proguanil og doxycyclin havde sammenlignelige indrapporterede bivirkninger. Sammenlignet med mefloquin havde atovaquon-proguanil færre bivirkninger (relativ risiko (RR): 0,72), herunder færre gastrointestinale bivirkninger (RR: 0,54), neuropsykiatriske bivirkninger (RR: 0,86) og mindre humørpåvirkning. Ved anvendelse af doxycyclin sås i forhold til mefloquin også færre neuropsykiatriske bivirkninger (RR: 0,84).

Der fandtes i litteraturen desuden 22 publicerede kasuistikker om dødsfald (inkl. fem selvmord) ved indtag af mefloquin i anbefalet dosis.

Ib Bygbjerg, Epidemiklinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »Denne vigtige metaanalyse bekræfter - trods »lav generel evidens« - at mefloquin har flere, særligt neuropsykiatriske, bivirkninger end doxycyclin og atovaquon-proguanil. Det synes dermed at være velbegrundet at anbefale doxycyclin eller atovaquon-proguanil frem for mefloquin, når danske læger rådgiver rejsende om malariakemoprofylakse«.

Jacquerioz FA, Croft AM. Drugs for preventing malaria in travellers. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD006491.

Lupusantikoagulant er en vigtig risikofaktor for AMI og cerebralt infarkt hos yngre kvinder
> LANCET NEUROL

Arteriel trombose er en fremtrædende klinisk manifestation ved antifosfolipidsyndrom, der er en autoimmun sygdom, der hyppigst findes hos yngre kvinder. »Vi finder at lupusantikoagulant er en vigtig risikofaktor for arteriel trombose hos yngre kvinder, specielt ved tilstedeværelse af andre kardiovaskulære risikofaktorer«, skriver Rolf T. Urbanus og medforfattere fra University Medical Centre Utrecht, Holland, i novembernummeret af Lancet Neurology.

Der indgik 1.006 kvinder under 50 år i det populationsbaserede multicenter case-kontrol-studie; heraf 175 med iskæmisk cerebralt infarkt, 203 med akut myokardieinfarkt (AMI) og 628 raske kontrolpersoner. Information om kardiovaskulære risikofaktorer blev indsamlet ved hjælp af et spørgeskema, og der blev målt antifosfolipidantistoffer (lupusantikoagulant, antikardiolipin immunglobulin G (IgG), anti-2-glykoprotein I IgG og antiprotrombin IgG).

Lupusantikoagulant blev fundet hos 17% af patienterne med cerebralt infarkt, 3% af patienterne med AMI og 0,7% af kontrolpersonerne. Odds ratio for AMI hos patienter med lupusantikoagulant var 5,3. Dette steg til 21,6 hos kvinder, der anvendte orale kontraceptiva, og 33,7 hos rygere. Odds ratio for cerebralt infarkt var 43,1, stigende til 201,0 ved brug af orale kontraceptiva og 87,0 for rygere.

Hverken antikardiolipin- eller antiprotrombinantistoffer påvirkede risikoen for AMI og cerebralt infarkt. Anti-2-glykoprotein I IgG øgede risikoen for cerebralt infarkt med 2,3.

Jørgen Jespersen, Klinisk Biokemisk Afsnit, Sydvestjysk Sygehus, og Forskningsenheden for Tromboseforskning, Syddansk Universitet, kommenterer: »Studiet er interessant og velgennemført. Det understøtter først og fremmest, at cerebralt infarkt og akut myokardieinfarkt er multifaktorielle tilstande, hvor interaktionen mellem risikofaktorerne ikke er additiv, men multiplikativ, og lupus antikoagulans kan være en væsentlig aktør i patogenesen. Undersøgelsen understreger nødvendigheden af et tværfagligt samarbejde imellem de kliniske og de lægefaglige laboratoriespecialer med henblik på etablering af relevante udredningsprogrammer og behandlingsvejledninger«.

Urbanus RT, Siegerink B, Roest M et al. Antiphospholipid antibodies and risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in young women in the RATIO study: a case-control study. Lancet Neurol 2009;8:998-1005.

Øget risiko for pancreascancer i familier med Lynchs syndrom
> JAMA

De fleste tilfælde af adenokarcinomer i pancreas er sporadiske, men op til 10% kan skyldes en arvelig prædisposition. Fay Kastrinos og medforfattere fra Brigham and Women's Hospital, Boston, USA, har funde t en ca. otte gange øget risiko for pancreascancer i familier med Lynchs syndrome (også kaldet hereditær non-polypøs kolorektalcancer, HNPCC).

Lynch-syndromet skyldes genmutationer i DNA-'mismatch-repair'-reparationsgener og er en arvelig årsag til kolorektalcancer. En række ekstrakoloniske tumorer har været associeret med sygdommen, blandt andet pancreascancer, men risikoen for pancreascancer er ikke tidligere blevet kvantificeret.

Studiet er publiceret i oktobernummeret af Journal of the American Medical Association. Familieanamnese fokuseret på pancreascancer blev evalueret for familier med genmutationsbærere i to cancerregistre (i alt 6.342 personer fra 147 familier). Der blev inkluderet familier med deletioner i generne MLH1, MSH2 og MSH6.

I 31 af familierne (21,1%) var der mindst et tilfælde af pancreascancer. Der var 47 pancreascancere hos 21 mænd og 26 kvinder. Der var ingen forskel i alder ved diagnose afhængig af køn (51,5 vs. 56,5 år for hhv. mænd og kvinder).

Den kumulative risiko for pancreascancer i familier med genmutation var 1,31% op til 50 år og 3,68% op til 70 år, svarende til en 8,6 gange forøget risiko i forhold til almenbefolkningen.

Torben Skovsgaard, Onkologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Hvis det i andre undersøgelser kan bekræftes, at disse mutationer er associeret til udvikling af pancreascancer, ligesom de er til visse gynækologiske cancerformer, er det nyt og interessant for forståelsen af Lynchs syndrom. Det har dog ikke aktuel nogen klinisk konsekvens grundet manglen på egnede screeningsprogrammer til påvisning af tidlige stadier af c. pancreatis«.

Kastrinos F, Mukherjee B, Tayob N et al. Risk of pancreatic cancer in families with Lynch syndrome. JAMA 2009;302:1790-5.