Medicinske nyheder

Lav serum-albumin ved indlæggelse er associeret med øget mortalitet> EUR J INT MED

Serum-albumin ved indlæggelse på et akutmedicinsk modtageafsnit er nonlineært associeret med 30-dages-mortalitet, således at de med de laveste niveauer har kraftigt forøget mortalitetsrisiko.

»Ætiologien til hypoalbuminæmi er multifaktoriel«, skriver førsteforfatter Owen Lyons, St. James's Hospital, Dublin, Irland. »Det kan afspejle dårlig koststatus og proteinindtag, nedsat leverfunktion eller et 'negativt akutfaseprotein' med nedsatte værdier ved inflammatoriske processer«.

I studiet fra European Journal of Internal Medicine har man analyseret albumin hos alle patienter, der blev indlagt på et akutmedicinsk modtageafsnit i 2002-2008. Mortalitet var defineret som død på hospitalet inden for 30 dage. Serum-albumin-værdier (normalområde 35-45 g/l i dette studie) blev på baggrund af deres fordeling inddelt i grupper.

Mortalitetsratio var 31,7% ved de laveste 10% af serum-albumin-værdierne (ukorrigeret odds ratio (OR): 6,35). For patienter i gruppen med de laveste 25% serum-albumin-værdier (under 36 g/l) sås en 30-dages-mortalitet på 19,9%, og denne øgede risiko forblev høj efter justering for bl.a. alder, genindlæggelse, blodtransfusion, komorbiditet og svær sygdom (OR: 2,95).

Inger Søndergaard, Akutmodtagelsen, Herlev Hospital, kommenterer: »Vores opgave i akutmodtagelsen er, foruden stabilisering, initial diagnostik og akutbehandling, også at foretage en medicinsk risikovurdering af alle akutte patienter for at kunne visitere dem videre så kvalificeret og korrekt som muligt. Artiklen fortæller os, at vi foruden brug af symptomernes alvorlighed, vitale parametre og arbejdsdiagnoser også har en biokemisk markør nemlig serum-albumin, som evt. vil kunne indgå i den samlede risikovurdering«.

Lyons O, Whelan B, Bennett K et al. Serum albumin as an outcome predictor in hospital emergency medical admissions. Eur J Int Med 2010;21:17-20.

Carotis-endarterektomi er bedste behandling ved carotisstenose
> LANCET

I behandlingen af symptomatisk carotisstenose er anlæggelse af stent et alternativ til endarterektomi med kirurgisk fjernelse af den aterosklerotiske proces. »Vi finder ved stentning en forøget risiko for apopleksi på 1,92 og en 2,76 gange øget mortalitet i forhold til ved endarterektomi«, skriver International Carotid Stenting Study-investigatorerne. Derfor vurderes det, at carotis-endarterektomi er en mere sikker behandling end stentanlæggelse for patienter, der kan undergå kirurgi.

Resultaterne findes i et randomiseret, kontrolleret multicenterstudie publiceret early online i Lancet, hvor der var blindet bedømmelse af udfaldet ved uafhængige klinikere. Patienter med nylig symptomatisk a. carotis stenose blev randomiseret til stent (n = 855) eller endarterektomi (n = 858).

Inden for de første 120 dage var der 34 tilfælde af invaliderende apopleksi eller død i stentgruppen vs. 27 i endarterektomigruppen (4,0% vs. 3,2%; hazard ratio (HR): 1,28, 95% konfidensinterval: 0,77-2,11). Apopleksi, død eller procedurerelateret myokardieinfarkt var hhv. 8,5% og 5,2% (HR: 1,69; p = 0,0006). Forskellen mellem grupperne skyldtes hovedsageligt flere ikkeinvaliderende tilfælde af apopleksi i stentgruppen end i endarterektomigruppen, men der var også flere tilfælde af fatal apopleksi og fatalt myokardieinfarkt. Der var lige mange tilfælde af invaliderende apopleksi i de to grupper.

Der var et tilfælde af nerveparese i stentgruppen og 45 i endarterektomigruppen.

Henrik Sillesen, Afdeling for Karkirurgi, Rigs-hospitalet, kommenterer: »Resultaterne af ICSS ligger i forlængelse af to tidligere, større europæiske undersøgelser vedr. behandling af symptomatisk carotisste-nose, hvor man ligeledes ikke kunne påvise, at stentning er lige så godt som carotis-endarterektomi på nuværende tidspunkt. Det er dog også bemærkelsesværdigt, at der ikke var forskel i den kardielle morbiditet, men at forskellen i det kombinerede endepunkt alene kom fra flere strokes i stent-gruppen. Der er tale om korttidsresultater, og det bliver spændende at observere langtidsprofylaksen. Endarterektomi er fortsat førstevalg ved symptomgivende carotisstenose«.

International Carotid Stenting Study investigators. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010:10.1016/S1474-1422(10)70057-0.

Mindre salt i kosten kunne give væsentligt mindre hjerte-kar-sygdom
> N ENGL J MED

En moderat reduktion af salt i kosten kunne nedsætte udgifterne til hjerte-kar-sygdom og sundhedsudgifterne væsentligt. »Saltindholdet i kosten anbefales at være under 5,8 gram/dag, men amerikanske mænd og kvinder skønnes at indtage hhv. 10,4 gram og 7,3 gram«, skriver forfatterne bag et studie publiceret early online i New England Journal of Medicine, og tilføjer, »det høje saltindhold kommer særligt fra forarbejdet mad«.

De har estimeret fordelene ved at reducere salt i maden med 3 gram/dag (1.200 mg natrium). Hyppighed af hjerte-kar-sygdom og udgift til dette blev beregnet, og saltreduktion blev sammenlignet med andre forebyggende interventioner.

Saltreduktion forventes at ville kunne reducere antal nye tilfælde af hjerte-kar-sygdom med 60.000-120.000 årligt i USA. Desuden ville der kunne ses 32.000-66.000 færre tilfælde af cerebralt infarkt og 54.000-99.000 færre tilfælde af akut myokardieinfarkt. Dødsfald af alle årsager kunne reduceres med 44.000-92.000.

De økonomiske fordele er på højde med interventioner rettet mod rygning, fedme og kolesterol. De beregnede mulige besparelser i sundhedsomkostninger i USA ville være på 10-24 milliarder dollar årligt.

Christian T. Torp-Pedersen, Kardiologisk Afdeling, Gentofte Hospital, kommenterer: »Studiet hviler på den antagelse, at blodtryksreduktion som følge af reduceret saltindtag vil reducere sygdom. Dette er ikke studeret, men aktuelle analyser kunne gøre et interventionsforsøg attraktivt«.

Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG et al. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med 2010:10.1056/NEJMoa0907355.

Hvem skal behandles med finasterid til forebyggelse af prostatacancer?
> J CLIN ONCOL

Finasterid kan reducere incidensen af prostatacancer, men anvendes sjældent. Andrew J. Vickers og medforfattere fra Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, finder, at klinikere, der ønsker at reducere risikoen for enhver biopsidetekterbar prostatacancer, skal anbefale finasterid til alle. Klinikere, der vil stile mod at forebygge de tilfælde, der findes ved screening, står sig bedst ved at anbefale finasterid til en højrisiko subgruppe.

Finasterid blokerer enzymet 5-a-reduktase, medfører en formindskelse i prostatas størrelse og forbedrede vandladningssymptomer. Bivirkninger inkluderer nedsat libido og impotens. Data fra The Prostate Cancer Prevention Trial blev anvendt til at konstruere en beslutningsmodel for tre behandlingsstrategier: at behandle alle mænd med finasterid, at behandle en subgruppe baseret på prostataspecifikt antigen (PSA)-niveau eller ikke at behandle nogen.

I alt 9.058 mænd blev randomiseret til finasterid eller placebo i syv år. Af disse blev 1.957 diagnosticeret med prostatacancer inden for de syv år: 798 (18,3%) i finasteridgruppen og 1.159 (24,7%) i placebogruppen. Der blev målt årlig PSA og blev taget biopsi ved PSA > 4,0 ng/ml og ved forsøgsafslutning.

Med hensyn til prostatacancerendepunkter var den optimale strategi at behandle alle. Når forfatterne vurderede risikoen for cancere opdaget ved rutineundersøgelse, var behandling af mænd med PSA på 1,3-2 ng/ml optimalt. Ved at behandle mænd med PSA >2 ng/ml (ca. 40%), var number needed to treat på 20-25 for at forhindre et cancertilfælde, og der sås en cancerhyppighed, der kun var 1,1% højere, end hvis alle mænd fik finasterid.

Bettina Nørby, Urologisk Afdeling, Sygehus Lille-bælt Fredericia, kommenterer: »Effekten af kemoprævention for en sygdom med så bredt et klinisk spektrum som prostatacancer er vanskelig at bedømme, og princippet vil formentlig kun blive anvendt systematisk, såfremt der påvises reduceret mortalitet i den behandlede gruppe. Overvejelserne i det aktuelle studie om selektion af mænd til kemoprævention baseret på PSA indebærer, at man screener asymptoma-tiske mænd med brug af PSA, hvilket aktuelt ikke anbefales i Danmark«.

Vickers AJ, Savage CJ, Lilja H. Finasteride to prevent prostate cancer: Should all men or only a high-risk subgroup be treated? J Clin Oncol 2010;28:1112-6.