Medicinske nyheder

Lille dokumenteret effekt af spinal manipulation ved akutte lændesmerter

> Cochrane Database Syst Rev

Spinal manipulation, f.eks. hos en kiropraktor, kan ikke påvises at være mere effektiv ved akutte lænderygsmerter end placebomanipulation. »Spinal manipulation synes sikker, men det økonomiske aspekt bør tages i betragtning, og der er foreløbigt kun få gode studier på området«, skriver forfatterne fra VU University Medical Center, Amsterdam, Holland.

Der er samlet 20 randomiserede, kontrollerede studier af akutte lænderygsmerter (< 6 uger) med i alt 2.674 deltagere. En tredjedel af studierne havde en høj metodologisk kvalitet. Behandlingerne blev udført af kiropraktorer, manuelterapeuter og osteopater.

De primære endemål var rygsmerter, rygsmertespecifik funktionel status og selvopfattet bedring. For disse endemål var der lav eller meget lav evidens for, at spinal manipulation er bedre end virkningsløse behandlinger, placebomanipulation, eller når det tilføjes til en anden intervention.

Der var meget lav til moderat kvalitet evidens for, at der ikke var forskel i effekt ved spinal manipulation sammenlignet med andre interventioner. Der var dog et studie med lav kvalitet, der kunne vise en signifikant og moderat klinisk relevant effekt på smertelindring på kort sigt af spinal manipulation sammenlignet med virkningsløse behandlinger. Der var også signifikant effekt på kort sigt og moderat klinisk relevant effekt på funktionsstatus, når spinal manipulation blev givet sammen med en anden intervention.

Seks studier (n = 1.195 deltagere) rapporterede bivirkninger, som var fordelt ligeligt mellem interventions- og kontrolgrupper.

Tom Bendix, Videncenter for Rygsygdomme, Glostrup Hospital, kommenterer: »Det har længe været klart, at manipulationens effekt på rygsmerter i almindelighed er beskeden, og tiden må være inde til, at man holder op med randomiserede undersøgelser af manipulation ved rygsmerter i almindelighed. Til gengæld bør undergruppestudier opprioriteres [Fritz et al, J Orthop Sports Phys Ther 2007;37:290-302], så man både får klarhed over, hvem det er fair at manipulere, og - ikke mindst væsentligt - hvem man ikke skal tilbyde denne behandling«.

Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJJ et al. Spinal manipulative therapy for acute low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD008880.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 22972127.

Recidiv af blærecancer kan måske detekteres ved urinprøve

> PLOS One

Epigenetiske analyser af urinprøver kan påvise recidiv af blærekræft. »Analysen er baseret på hypermetyleringsniveauer af markørerne EOMES, HOXA9, POU4F2, TWIST1, VIM og ZNF154«, forklarer Reinert et al fra Molekylær Medicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, og fortsætter: »Specificitet og sensitivitet ved urinanalyse er helt på højde med andelen af patienter med tilbagefald, der kan diagnosticeres korrekt med de nuværende invasive procedurer«.

Til studiet indgik 390 urinprøver fra 184 patienter med ikkemuskelinvasiv blærekræft samt urin fra 35 aldersmatchede kontroller. Metyleringsniveauerne blev målt med real-time PCR (MethyLight). Recidiv blev diagnosticeret med cystoskopi og histologisk verificeret.

Først blev metylering påvist at være signifikant forhøjet for alle seks markører hos patienter med blærecancer sammenlignet med kontroldeltagere (p < 0,0001). Sensitivitet var 82-89% og specificitet 94-100%.

Efterfølgende blev urinhypermetylering som overvågning for recidiv valideret, og her var der en sensitivitet på 88-94% og en specificitet på 43-67%. Markørerne EOMES, POU4F2, VIM og ZNF154 var hyppigere metyleret i urin fra patienter med højgradsdifferentierede tumorer (p = 0,08). Regressionsanalyse viste, at fem markører var signifikant associeret med sygdomsrecidiv; HOXA9 (hazard ratio (HR): 7,8), POU4F2 (HR: 8,5), TWIST1 (HR: 12,0), VIM (HR: 8,0) og ZNF154 (HR: 13,9).

Peter Thind, Urologisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Spændende ny modalitet, som måske vil kunne indgå i recidivkontrol af ikkeinvasive blæretumorer. Sensitiviteten af de gennemførte analyser er ganske høj«.

Reinert T, Borre M, Christiansen A et al. Diagnosis of bladder cancer recurrence based on urinary levels of EOMES, HOXA9, POU4F2, TWIST1, VIM, and ZNF154 hypermethylation. PLOS One 2012;10.1371/journal.pone.0046297.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23056278.

Neurodegenerativ mortalitet øget trefold i amerikansk fodbold

> Neurology

Der er tre gange flere, der har Alzheimers sygdom, Parkinsons sygdom eller amyotrofisk lateral sklerose (ALS) blandt tidligere professionelle i amerikansk fodbold.

Kohorten, undersøgt af Lehman et al fra National Institute for Occupational Safety and Health Division of Surveillance, Cincinnati, USA, omfatter 3.439 National Football League-spillere. De skulle have spillet mindst fem sæsoner i perioden 1959-1988, og deres sundhedstilstand blev vurderet indtil 2007. På dette tidspunkt var 334 døde. Til analysen blev deltagerne grupperet afhængig af deres position i non-speed-spillere og speed-spillere.

Overordnet var spillermortalitet halveret i forhold til den amerikanske almenbefolkning (standardiseret mortalitetsratio (SMR): 0,53; 95% konfidens-

interval (KI): 0,48-0,59).

Den neurodegenerative mortalitet var forøget med en faktor 2,83 ved brug af dødsårsagsregister (95% KI: 1,36-5,21) og med en faktor 3,26 ved brug af registre med flere dødsårsager (95% KI: 1,90-5,22). Ved analyse af de enkelte sygdomme sås det, at ALS var forøget med en faktor 4,31 og Alzheimers sygdom med en faktor 3,86 mens Parkinsons sygdom var ikkesignifikant forøget (SMR: 1,69; 95% KI: 0,35-4,94).

Når der blev analyseret i forhold til spillerposition, sås der tendens til, at spillere med speed-position havde en øget risiko for neurodegenerative sygdomme i forhold til non-speed-spillere (standardiseret rate-ratio: 3,29; 95% KI: 0,92-11,7).

Karen Østergaard, Neurologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, kommenterer: »Studiet baserer sig på i absolutte tal kun ti døde af neurodegenerative sygdomme ud af 334 dødsfald, hvilket også afspejler sig i det brede SMR-konfidensinterval. På den baggrund er det vanskeligt at udtale sig om en kausal sammenhæng mellem gentagne hovedtraumer og risiko for neurodegenerativ sygdom. Opfølgning af samme population over en længere periode vil bringe større klarhed vedr. dette spørgsmål«.

Lehman EJ, Hein MJ, Baron SL et al. Neurodegenerative causes of death among retired National Football League players. Neurology 2012; 10.1212/WNL.0b013e31826daf50.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22955124.

Kolinesterasehæmmere hjælper ikke ved let kognitiv påvirkning

> Cochrane Database Syst Rev

Der er meget sparsom evidens for, at kolinesterasehæmmere påvirker progressionen til demens for personer med lette kognitive vanskeligheder. »Behandlingen er til gengæld forbundet med øget risiko for bivirkninger, særligt gastrointestinale«, finder en gruppe forfattere fra University of Edinburgh, Skotland, ud fra en Cochranemetaanalyse.

Der kunne inkluderes ni dobbeltblindede, placebokontrollerede studier af i alt 5.149 personer med lette kognitive vanskeligheder, som var varierende defineret og var udført over en lang årrække. Deltagerne fik enten donepezil, r ivastigmin eller galantamin i en periode på mellem 16 uger og 3 år.

Metaanalyse af de tre studier, der rapporterede overgang til demens, gav ikke stærk evidens for gavn af kolinesterasehæmmere efter hverken et, to eller tre år. Risikoratio (RR) for overgang til demens efter to år var signifikant nedsat med 33%, men dette var baseret på to studier publiceret i den samme rapport (RR: 0,67; 95% konfidens-interval (KI): 0,55-0,83). Der var stort set ikke effekt af kolinesterasehæmmere på kognitiv test-scorer.

Bivirkninger var der flere af i gruppen, der fik kolinesterasehæmmere (RR: 1,09; 95% KI: 1,02-1,16), men der var ikke øgede antal alvorlige bivirkninger eller dødsfald. De gastrointestinale bivirkninger var flest, såsom diare (RR: 2,10), kvalme (RR: 2,97) opkast (RR: 4,42). Desuden var der flere, der havde muskelspasmer/lægkramper (RR: 7,52), hovedpine, synkoper, insomni og ændret drømmemønster.

Steen G. Hasselbalch, Hukommelsesklinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »Kun en del af personer med lette kognitive forstyrrelser [Mild Cognitive Impairment, MCI] vil have alzheimerpatologi i hjernen, og derfor er det ikke forbavsende, at kolinesterasehæmmere samlet set ikke har væsentlig effekt. Omvendt udelukker det ikke, at en undergruppe af MCI-patienter med alzheimerpatologi kan have effekt, men evidensen mangler foreløbig«.

Interessekonflikter: Steen G. Hasselbalch har modtaget honorar for foredrag og undervisning fra Lundbeck Pharma A/S.

Russ TC & Morling JR. Cholinesterase inhibitors for mild cognitive impairment.

Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD009132.