Medicinske nyheder

Analyse af, hvor hurtigt patienter med cancer viderehenvises fra almen praksis

> Lancet Oncol

I ønsket om at forbedre forløbet og rettidigheden af cancerdiagnoser har en gruppe forfattere fra University of Cambridge, England, lavet en undersøgelse til at identificere de patientgrupper og cancerformer med det største potentiale for forbedring i forhold til at kunne viderehenvise fra almen praksis på formodning om malign sygdom.

I alt 101.773 voksne patienter, der var blevet behandlet på et hospital i England for cancer, blev inviteret til at deltage i en spørgeskemaundersøgelse, og 67% (67.713) gennemførte undersøgelsen. Af disse havde 43.792 besøgt deres alment praktiserende læge mindst en gang med symptomer på deres cancer, før de blev viderehenvist.

Der var variation mellem cancertyper i andelen, der havde besøgt deres praktiserende læge tre eller flere gange før hospitalshenvisning, idet andelen f.eks. var 7,4% for mammacancer og 10,1% for melanom. For patienter med pancreascancer var tallet 41,3%, og for multipelt myelom var det 50,6%.

Kvinder og yngre patienter havde hyppigere haft tre eller flere besøg hos praktiserende læge før henvisning til hospital; oddsratio for patienter i alderen 16-24 år i forhold til 65-74 år var 2,12 (p < 0,0001). Der sås stærk evidens for interaktion mellem cancertype, aldersgruppe og køn, og for køn og blærecancer sås særligt en udtalt association, idet oddsratio for kvinder vs. mænd var 2,31.

Flemming Bro, Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, kommenterer: »Det er en klinisk udfordring at ramme den rette balance mellem over- og underdiagnostik - især for uspecifikke symptomer. En strategi er at tage genhenvendelser med samme symptom særdeles alvorligt«.

Lyratzopoulos G, Neal RD, Barbiere JM et al. Variation in number of general practitioner consultations before hospital referral for cancer: Findings from the 2010 national cancer patient experience survey in England. Lancet Oncol 2012:10.1016/S1470-2045(12)70041-4.

Immunglobulin + prednisolon nedsætter risiko for påvirkede koronarkar ved Kawasakis sygdom

> Lancet

Kawasakis sygdom er akut systemisk vaskulitis af ukendt årsag, der hovedsageligt afficerer børn og er en betydelig årsag til erhvervet hjertesygdom i udviklingslande. »Tillæg af prednisolon til et standardbehandlingsprogram med i.v. indgift af immunglobulin mindsker risikoen for sygdom i koronarkar«, finder Kobayashi et al fra Gumma University Graduate School of Medicine, Japan.

Forfatterne har stået bag et prospektivt, randomiseret, open-label-multicenter studie med blinding for udfald i perioden 2008-2010. I alt 248 patienter med svær Kawasakis sygdom blev randomiseret til enten i.v. indgift af immunglobulin (2 g/kg indgivet over 24 timer samt aspirin i høj dosis til afebril og derefter i lav dosis i mindst 28 dage) eller i.v. indgift af immunglobulin + prednisolon (som immunglobulingruppen men derudover prednisolon 2 mg/kg/dag i mindst fem dage med aftrapning over 15 dage efter normalisering af CRP).

Incidens af abnormiteter i koronarkar påvist i studieperioden var signifikant lavere i gruppen, der fik immunglobulin + prednisolon, i forhold til gruppen, der fik immunglobulin alene, idet det sås hos hhv. fire patienter (4/125; 3%) vs. 28 patienter (28/123; 23%; risikoforskel 0,20; p < 0,0001).

Patienter, der fik immunglobulin + prednisolon, fik hurtigere normalisering af temperatur (en vs. to dage; p < 0,0001) og havde sjældnere behov for yderligere behandling (13% vs. 30%; p < 0,0001). Alvorlige bivirkninger var ens i de to grupper og bestod af enkelte tilfælde med forhøjet kolesterol, neutropeni og en ikkeokkluderende trombe.

Freddy Karup Pedersen, BørneUngeKlinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »Fundene i det japanske arbejde bør næppe uden videre føre til ændringer i dansk praksis for behandling af Kawasakipatienter, bl.a. på grund af forskelle i etnisk baggrund og i hyppighed af højrisikopatienter. Imidlertid kunne det give anledning til, at man overvejede supplerende prednisonbehandling hos de få danske patienter, der opfylder de i arbejdet anvendte højrisikokriterier«.

Kobayashi T, Saji T, Otani T et al. Efficacy of immunoglogulin plus prednisolone for prevention of coronary artery abnormalitites in severe Kawasaki disease (RAISE study). Lancet 2012:10.1016/S0140-6736(11)61930-2.

Ikke gavn af kardiotokografi ved indlæggelse til fødende kvinder med lav risiko

> Cochrane Database Syst Rev

Der findes ikke evidens for gavn af rutine-kardiotokografi (CTG) ved indlæggelse på fødeafsnit for fødende med lav risiko for komplikationer. Derimod er det sandsynligt, at rutine-CTG ved ankomst øger risikoen for sectio med 20%.

Devane et al fra National University of Ireland Galway, Irland, har inkluderet randomiserede eller kvasirandomiserede studier af CTG ved indlæggelse sammenlignet med intermitterende auskultation af føtal hjerteaktion til gravide med gestationsalder 37-42 og med lav risiko for intrapartum føtal hypoksi og komplikationer. Der kunne inkluderes fire studier med 13.296 deltagere, hvor alle studier havde lav risiko for bias.

Der var højere incidens af sectio blandt kvinder, der fik CTG ved indlæggelsen (risikoratio (RR): 1,20; 95% konfidens-interval (KI): 1,00-1,44). Der var ikke signifikante forskelle i, om der blev anvendt instrumentering ved vaginal fødsel (RR: 1,10; 95% KI: 0,95-1,27) eller ved føtal/neonatal død (RR: 1,01; 95% KI: 0,30-3,47).

Kvinder, der fik CTG ved indlæggelse, havde gennemsnitligt større hyppighed af kontinuerlig elektronisk føtal monitorering under fødslen, og der blev hyppigere taget blodprøve på de nyfødte.

Charlotte Wilken-Jensen, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Den danske nationale guideline på området er fra 2001 og er baseret på et Cochranereview fra 2000, der havde stort set samme konklusion som det nye fra 2012. Guideline anbefaler anvendelse af CTG ved indlæggelse i fødsel, primært for at identificere den gruppe kvinder, som ikke behøver kontinuerlig overvågning med CTG under fødslen, sekundært for at identificere de ganske få børn, der allerede er truet af iltmangel ved ankomsten til fødegangen. Det nye Cochranereview vil næppe ændre anvendelsen af CTG ved indlæggelse på de danske fødeafdelinger«.

Devane D, Lalor JG, Daly S et al. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD005122.

Peroperativt lavt blodtryk er associeret med efterfølgende stroke

> Anesthesiology

Postoperativ apopleksi er sjælden, men kan ses som komplikation til kirurgi. Mekanistisk har det været forklaret ved en emboli fra hjerte eller større kar, men påvirkningen af intraoperativ hypotension har ikke været klarlagt.

»Vi finder en statistisk signifikant association mellem postoperativ apopleksi og varigheden af tiden, hvor det gennemsnitlige blodtryk er nedsat over 30% i forhold til udgangspunket«, skriver Bijker et al fra University Medical Center Utrecht, Holland.

De har udført et case-kontrol-studie blandt alle patienter, der gennemgik et operativt indgreb i perioden 2002-2009 (n = 48.241), hvor patienter, der skulle gennemgå hjerte- eller neurokirurgiske indgreb, var ekskluderet. Data i form af bl.a. alder, køn, medicinering, komorbiditet, puls og blodtryk blev indsamlet fra journaler, anæstesiskemaer og elektronisk monitorering.

Der var 42 tilfælde med stroke (0,09%), og disse cases blev matchet for alder og type kirurgi med hver 252 kontroldeltagere. Logistisk regressions-analyse blev anvendt for at estimere effekten af varighed af intraoperativ hypotension i forhold til iskæmisk apopleksi inden for ti dage efter kirurgi.

Efter justering for konfounding og multipel testning var varigheden af det gennemsnitlige blodtryk > 30% fra udgangspunktet associeret med postoperativ apopleksi (oddsratio 1,013/min hypotension; 99,9% konfidens-interval 1,00-1,025). Ingen andre associationer nåede signifikante niveauer.

Henrik Stougaard Pedersen, Anæstesiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Studiet indikerer, at der skal være særligt fokus på at minimere varigheden af intraoperativt blodtryksfald med udgangspunkt i den enkelte patients udgangsværdi samt særlige risikofaktorer for udviklingen af postoperativ apopleksi. Tilstanden er sjældent forekommende, men en alvorlig komplikation, hvorfor resultaterne bør inkorporeres i evt. kommende guidelines for området«.

Bijker JB, Persoon S, Peelen LM et al. Intraoperative hypotension and perioperative ischemic stroke after general surgery. Anesthesiology 2012;116:658-64.