Medicinske nyheder

Dermoskopi reducerer antal unødvendige hudexcisioner

> BR J DERMATOL

Ved klinisk mistænkelige elementer i huden forøger dermoskopi ikke detektion af malignt melanom. »Vores resultater tyder på, at hovedbidraget ved dermoskopi i den kliniske hverdag for praktiserende dermatologer er en reduktion i unødvendige excisioner«, skriver forfatterne fra Leiden University Medical Center, Holland.

Det prospektive studie er publiceret early online i British Journal of Dermatology og udgår fra almendermatologiske klinikker med 17 praktiserende dermatologer med intermediær erfaring og ekspertise inden for dermoskopi. Hver enkelt kliniker inkluderede uafhængigt patienter med mistænkelige pigmenterede læsioner. Data blev vurderet i forhold til patologibeskrivelse.

I alt 209 mistænkelige læsioner blev inkluderet. Ved vurdering med synet alene blev 18 læsioner klassificeret som melanom, men efter dermoskopi blev kun 12 fortsat betragtet som melanom, og ved histologi viste det sig at være tilfældet for ti af dem.

Baseret på klinisk diagnose forøgede dermoskopi sensitivitet for melanom fra 0,79 til 0,86 (p = 1,0). Specificitet blev forøget fra 0,6 til 0,98 (p = 0,22). Alle melanomer var baseret på synsindtryk alene, uafhængig af dermatoskopisk evaluering, blevet vurderet til at skulle excideres. Dermoskopi resulterede i en 9%'s reduktion i antal excisioner.

Robert Gniadecki, Dermato-venerologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Dermoskopi er en veldokumenteret, billig og rapid undersøgelse, som i Danmark er standard of care i dermatologisk regi. Alle læger, som varetager diagnostik og behandling af pigmenterede hudforandringer, bør rutinemæssigt anvende dermoskopi, som ikke kun forbedrer præcision af diagnose, men også er resursebesparende, idet antallet af unødvendige excisioner reduceres«.

Van der Rhee JI, Bergman W, Kukutsch NA et al. The impact of dermatoscopy on the management of pigmented lesions in everyday clinical practice of general dermatologists: a prospective study. Br J Dermatol 2010: DOI 10.1111/j.1365-2133.2009.09551.x.

Kolecystektomi medfører ikke øget refluks

> ANN SURG

I et prospektivt, kontrolleret studie med validerede refluksspørgeskemaer sås kolecystektomi ikke at føre til forøgede reflukssymptomer - tværtimod sås der en tendens mod bedring. Studiet er udført, idet man i seks tidligere studier har påvist, at refluks forværres efter kolecystektomi. Men førsteforfatter Otto S. Lin anfører: »Alle disse tidligere studier har haft designmæssige begrænsninger«.

Studiet er udgået fra Virginia Mason Medical Center, Seattle, USA, og er publiceret i Annals of Surgery. Der indgik 125 patienter, der skulle have foretaget elektiv, laparoskopisk kolecystektomi pga. cholelithiasis, og 196 patienter, der skulle have ingvinal hernieoperation (kontrolgruppe). Kolecystektomipatienterne var lidt yngre end herniepatienterne (54,6 år i gennemsnit vs. 59,0 år), og der var langt flere kvinder blandt kolecystektomipatienterne end blandt herniepatienterne (hhv. 63,2% og 18,4%).

Alle patienter udfyldte to validerede spørgeskemaerne Reflux Symptom Score (interval 0-6,5) og Gastrointestinal Symptom Scale (interval 1-7) to gange: 1-15 dage før operation og 4-12 uger efter.

Kolecystektomipatienterne havde sammenlignet med kontrolpersonerne større refluksscore forud for operationen end efter (hhv. 1,44 vs. 1,02 og 1,91 vs. 1,43; p < 0,05). Refluksscoren faldt mere i kolecystektomigruppen (ved de to spørgeskemaer hhv. -0,34 og -0,32) end i herniegruppen (hhv. -0,14 og -0,05). Spørgeskemaet vurderede desuden smertescore, som var højest præoperativt i kolecystektomigruppen og faldt signifikant mest for disse. Diarré og obstipation aftog en smule i begge grupper efter operation.

Ove B. Schaffalitzky de Muckadell, Gastroente-rologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Studiet er ikke så interessant. Man kan undre sig over, om kontrolruppen var velegnet. Det skal erindres, at forekomst af funktionelle tilstande efter kolecystektomi formentlig ofte skyldes, at symptomerne, der førte til operation, snarere skyldtes en funktionel tilstand end sten i galdeblæren«.

Lin OS, Kozarek RA, Arai A et al. The association between cholecystectomy and gastroesophageal reflux symptoms. Ann Surg 2010;251:40-5.

10-20 mikrogram D-vitamin beskytter ikke mod fraktur

> BMJ

Forfatterne bag en metaanalyse publiceret i British Medical Journal fandt ingen frakturpræventiv effekt af D-vitamin givet alene i doser på 10-20 mikrogram. Hvis D-vitamin og calcium gives sammen ses der derimod en signifikant reduktion i hoftefrakturer og alle frakturer.

I studiet af DIPART-gruppen (vitamin D Individiual Patient Analysis of Randomized Trials) analyseres individuelle patientdata ved poolede data fra syv store randomiserede studier med hver mindst 1.000 deltagere. Studierne omhandler indvirkning af D-vitamin + calcium eller D-vitamin alene på frakturrisiko. Der var i alt 68.517 deltagere med en gennemsnitlig alder på 69,9 år (interval 47-107), hvoraf 14,7% var mænd.

Ved D-vitamin-doser på 10-20 mikrogram givet alene sås der ingen signifikante effekter.

I studier med D-vitamin + calcium sås en reduceret overordnet risiko for frakturer (hazard ratio, HR: 0,92) og for hoftefrakturer (alle studier 0,84 og studier med D-vitamin + calcium 0,74). For alle frakturer var D-vitamin + calcium associeret med en risikoreduktion på 0,5% over tre år, svarende til number needed to treat på 213 på tre år for at forhindre én fraktur. For deltagere over 70 år var number needed to treat 111 og for deltagere med tidligere frakturer (uanset alder) var det 82.

Henrik Hey, Medicinsk Afdeling, Sygehus Lillebælt, Vejle og Syddansk Universitet, kommenterer: »Resultaterne af denne velgennemførte metaanalyse på et noget uensartet materiale bekræfter, at forebyggende kombinationsbehandling med D-vitamin og calcium reducerer risikoen for frakturer. Studiet afklarer dog ikke, hvilke doser D-vitamin og calcium, der skal anvendes. En af årsagerne hertil er, at usikkerheden mht. vurdering af effekten af D2-vitamin i forhold til D3-vitamin er for stor til, at man kan tillade sig at omregne behandling med D2 til D3 for derefter at medtage resultaterne i en metaanalyse. Desværre udgjorde D2-behandlede patienter 89% af alle patienterne i gruppen, der fik D-vitamin uden calcium. Derfor kan undersøgelsen ikke danne basis for nye rekommandationer, og der er et stort behov for studier med højere doser af D3-vitamin givet med og uden calcium«.

DIPART. Patient level pooled analysis of 68.500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe. BMJ 2010;340:b5463.

Præoperativ galdedrænage ved pancreascancer øger risikoen for komplikationer markant

> N ENGL J MED

Idet kirurgisk behandling af patienter med ikterus og cancer i caput pancreatis er set at øge risikoen for postoperative komplikationer, er præoperativ galdedrænage blevet introduceret for at forbedre det postoperative resultat.

»Men i dette store, randomiserede multicenterstudie, hvor vi sammenlignede operation med og uden præoperativ endoskopisk galdedrænage med en plas tikstent, fandt vi ingen gavnlig effekt af drænagen på det kirurgiske resultat«, anfører Niels A. van der Gaag og medforfattere fra Academic Medical Center, Amsterdam, Holland.

I studiet blev patienter med obstruktiv icterus og bilirubin på 40-250 mikromol/l randomiseret til enten præoperativ galdedrænage i 4-6 uger efterfulgt af kirurgi eller kirurgi alene inden for en uge efter diagnose. Galdedrænage blev forsøgt initielt med indsættelse af en endoprotese ved endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi. Effekten blev vurderet som svære komplikationer inden for 120 dage efter randomisering.

Præoperativ galdedrænage var succesfuldt for 94% af patienterne efter et eller flere forsøg med komplikationer hos 46% af patienterne. Der forekom kirurgirelaterede komplikationer hos 35 patienter i tidlig operation-gruppen og hos 48 patienter i galdedrænagegruppen.

Der sås svære komplikationer hos 39% af patienterne i tidlig operation-gruppen (37 ud af 96) og hos 74% i galdedrænagegruppen (75 ud af 106). Mortalitet og længden af hospitalsindlæggelse var ikke signifikant forskellig i de to grupper.

Flemming Moesgaard, Gastroenheden, Herlev Hospital, kommenterer: »Omkring 5% af patienterne med cancer pancreatis har bakterier i galden. Når de dybe galdeveje aflastes med endoprotese, er der bakterier i galden hos 60-80%. Aflastning af de dybe galdeveje med endoprotese øger således risikoen for peroperativ bakteriel kontamination. Det er aldrig påvist, at aflastning af galdevejene pga. malignitet nedsætter postoperative komplikationer«.

Van der Gaag NA, Rauws EAJ, Van Eijck CHJ et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl J Med 2010;362:129-37.