Medicinske Nyheder

Øget mortalitet for personer med migræne med aura> BMJ

Risikoen for mortalitet pga. koronarkarsygdom og cerebralt infarkt er moderat forhøjet ved migræne, især for dem, der har aura. Det har tidligere været slået fast, at migræne med aura er en risikofaktor for hjerte-kar-sygdom, men ikke om der er en forøget mortalitet.

»Det kan vi vise i dette populationsbaserede kohortestudie med personer, der havde migræne, var i midten af livet og blev fulgt i op til fire årtier«, skriver Larus S. Gudmundsson og medforfattere fra University of Iceland, Reykjavik, Island.

I det populationsbaserede kohortestudie fra British Medical Journal indgik 18.725 mænd og kvinder født 1907-1935, for hvem der blev indsamlet spørgeskemaer og udført klinisk undersøgelse (inkl. objektiv undersøgelse, spirometri, ekg og blodprøve), da deltagerne havde en gennemsnitsalder på 53 år (spændvidde: 33-81 år). Hovedpine blev klassificeret som migræne med aura, migræne uden aura eller ikkemigrænehovedpine. Median opfølgningstid var 25,9 år (0,1-40 år) med 470.990 personår og 10.358 dødsfald.

For personer med migræne med aura sås der en forøget risiko for mortalitet af alle årsager med en hazard ratio (HR) på 1,21 (95% konfidensinterval (KI): 1,12-1,30) i forhold til personer uden hovedpine. Der sås også en øget mortalitet på grund af kardiovaskulær sygdom ved migræne med aura (HR: 1,27; 95% KI: 1,13-1,43). For personer med migræne uden aura og personer med ikkemigrænehovedpine sås der ikke en forøget mortalitet.

Den øgede mortalitet pga. kardiovaskulær sygdom ved migræne med aura indeholdt en forøget risiko for død pga. koronarkarsygdom (HR: 1,28; 95% KI: 1,11-1,49) og cerebralt infarkt (HR: 1,40; 95% KI: 1,10-1,78). Kvinder med migræne med aura havde også en forøget risiko for mortalitet pga. ikkekardiovaskulær sygdom (HR: 1,19; 95% KI: 1,06-1,35).

Jes Olesen, Neurologisk Afdeling, Glostrup Hospital, kommenterer: »Problemet med dette studie er den helt elendige migrænediagnose. Artiklen har måske værdi vedrørende tal for al migræne under et, men her er konfidensintervallet tæt på 1,00 for de fleste værdier om end signifikant. Spørgsmålet er imidlertid, om den meget usikre diagnose ikke åbner op for et falsk positivt resultat. Forfatterne mener selv, at usikkerhed vil tendere til at underestimere størrelsen af overrisiko hos migrænepatienter med aura. Det kan også gå den anden vej. Patienterne behøver således bare at svare ja til synsforstyrrelser i forbindelse med hovedpine, hvorfor der kan indgå mange med hypertensio arterialis eller transitorisk iskæmi på det grundlag. Alt er dog næppe forkert. Stærke studier med bedre diagnose viser, at migræne med aura, men ikke migræne uden aura, er associeret med en fordobling af risikoen for apoplexia cerebri. Hvis man tager østrogenholdige p-piller, og specielt hvis man samtidig ryger, er risikoen 12 gange forhøjet. Så der er grund til at tænke over disse forhold, når man taler med sine migrænepatienter«.

Gudmundsson LS, Scher AI, Aspelund T et al. Migraine with aura and risk of cardiovascular and all cause mortality in men and women: prospective cohort study. BMJ 2010;341:c3966.

Patienter med kronisk hepatitis B-infektion får hyppigere end andre non-Hodgkin lymfom
> LANCET ONCOL

Over en lang opfølgningsperiode sås HBsAg-positive personer at have en forøget risiko for non-Hodgkin lymfom, hvilket tyder på, at kronisk hepatitis B-infektion kan fremme lymfomagenese.

Dette viser et studie med 603.585 deltagere i en kohorte af sydkoreanske arbejdere og deres familiemedlemmer, hos hvem der forelå en status på HBsAg ved studiesart. Kronisk hepatitis B-virus-infektion blev defineret ved HBsAg-positivitet. Opfølgningstiden var 1992-2006, og incidensen af hæmatologiske diagnoser blev opgjort efter registrerede hospitalsdiagnoser.

I alt 53.045 af deltagerne (9%) havde kronisk hepatitis B. Der udvikledes non-Hodgkin lymfom hos 133 HBsAg-positive og 905 HBsAg-negative deltagere. Dermed var der en øget risiko med en hazard ratio på 1,74. Der sås også en øget risiko for malign immunproliferation, men ikke en øget risiko for follikulært eller T-celle-non-Hodgkin lymfom og Hodgkins lymfom.

Engels EA, Cho ER, Jee SH. Hepatitis B virus infection and risk of non-Hodgkin lymphoma in South Korea: a cohort study. Lancet Oncol 2010;11:827-34.

Memantin er et muligt behandlingsalternativ ved demens
> LANCET NEUROL

For demente patienter med mild til moderat Lewy body-demens ses der en lille effekt på global klinisk status og adfærdssymptomer ved behandling med N-methyl D-aspartat-receptor-antagonisten memantin. Memantin vurderes af Murat Emre og medforfattere fra multicenterstudiet »11018 Study Investigators« at kunne være et behandlingsalternativ til denne gruppe patienter med demens.

Studiet er publiceret i oktobernummeret af Lancet Neurology, og der indgik 199 patienter, der havde mild til moderat Parkinson demens eller Lewy body-demens og blev randomiseret til placebo eller memantin (20 mg/dag). Patienter og sundhedspersonale var blindede. Af patienter med Parkinson demens fik 62 memantin og 58 placebo, og af patienter med Lewy body-demens fik 34 memantin og 41 placebo.

Ved vurdering efter 24 uger sås der større forbedringer ved Alzheimers globale vurderingsscoring for patienter med Lewy body-demens, der fik memantin, end for dem, der fik placebo (ændring fra udgangspunkt 3,3 vs. 3,9; p = 0,023). Der sås ingen forskel for patienter med Parkinson demens. Ved vurdering med neuropsykiatrisk score sås der større forbedring med memantin end med placebo (-4,3 vs. 1,7; p = 0,041) for patienter med Lewy body-demens, men ikke for patienter med Parkinson demens. Der sås ingen effekt på motoriske symptomer.

Incidensen af bivirkninger var ens i de to grupper. Hyppigste bivirkninger var cerebralt infarkt (tre i memantingruppen), fald (to i memantingruppen, en i placebogruppen) eller forværring af demens (to i memantingruppen).

Karen Østergaard, Neurologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, kommenterer: »Aktuelle studium viste desværre ingen effekt ved Parkinsons demens og kun beskeden effekt ved Lewy body-demens, hvorfor studiet næppe vil ændre gængs praksis, hvor begge demensformer behandles med acetylkolinesterasehæmmere«.

Emre M, Tsolaki M, Bonuccelli U et al. Memantine for patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2010;9:969-77.

Der er ikke evidens for, hvilken behandling der er bedst ved akromioklavikulær dislokation
> COCHRANE DATABASE SYST REV

»Akromioklavikulær dislokation er et af de mest sete skulderproblemer i almen ortopædisk regi og forekommer særlig hyppigt ved kontaktsport«, vurderer førsteforfatter Marcel J.S. Tamaoki og medforfattere fra Universidade Federal de São Paulo, Brasilien: »Men der mangler gode kontrollerede, randomiserede studier til afklaring af den bedste behandling«.

Effekten af kirurgisk vs. konservativ behandling for akromioklavikulær dislokation undersøgtes i et Cochrane-review, hvor forfatterne kunne inkludere tre studier, der opfyldte selektionskriterierne om at være randomiserede eller quasirandomiserede. Studier ne er publiceret i 1975-1989. De tre studier havde i alt 174 deltagere og omhandlede fiksation af det akromioklavikulære led (med enten korakoklavikulære skruer, akromioklavikulære søm eller wire), som blev sammenlignet med konservativ behandling i form af immobilisering af armen med f.eks. slynge.

Baseret på vurdering af smerter, bevægelighed og styrke (risk ratio: 1,49; 95% konfidensinterval (KI): 0,75-2,95) sås der ingen signifikant forskel mellem de to grupper i nedsat funktion af skulderen efter et år. Der sås heller ikke forskel i behandlingssvigt, der krævede et operativt indgreb (risk ratio: 1,72; 95% KI: 0,72-4,12). Der var dog fiksationssvigt i alle tre studier, især studier med wirer, hvor 41% havde wirebrud. I to studier blev det rapporteret, at kirurgi signifikant forsinkede genoptagelse af arbejde, og ved alle de analyserede operative metoder var der behov for endnu et operativt indgreb for at fjerne implantatet.

Michael Krasheninnikoff, Ortopædkirurgisk Afdeling, Hvidovre Hospital, kommenterer: »De fleste patienter med akromioklavikulær ledluksation kan behandles uden operation. Den gængse fiksationsmetode, Hook-plate, med en bajoneskinne under acromion som fikseret til klaviklen, omtales ikke. Der efterlyses nye studier med denne metode over for konservativ behandling«.

Tamaoki MJS, Belloti JC, Lenza M et al. Surgical versus conservative interventions for treating acromioclavicular dislocation of the shoulder in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;8:CD007429.