Medicinske nyheder

Lovende hurtig analyse med højsensitivitetstroponin ved akut myokardieinfarkt> JACC

High sensitivity troponin (hs-cTnT) kan ekskludere akut myokardieinfarkt (AMI) umiddelbart ved en ny udelukkelses-cut-off-værdi. Forfatterne fra University of Manchester, England, uddyber: »Ikkedetekterbar hs-cTnT ved debut har en meget høj negativ prædiktiv værdi, som kan anses for at udelukke AMI, og efter yderligere validering kan strategien mindske behovet for gentagne blodprøver og empirisk behandling«.

Studiet fra Journal of the American College of Cardiology er opdelt i først et kohortestudie, hvor der blev inkluderet patienter med brystsmerter, som blev evalueret med troponin T og hs-cTnT ved præsentation. Efterfølgende blev hs-cTnT implementeret i klinikken, og der blev evalueret, om initielt udetekterbart hs-cTnT udelukkede en efterfølgende stigning. Ud af 703 patienter i kohortestudiet var der 130 (18,5%), der havde AMI. Ingen af disse havde initielt udetekterbart hs-cTnT, givende en sensitivitet og negativ prædiktiv værdi på 100%.

Efterfølgende blev tilgangen evalueret i yderligere 915 patienter, hvoraf en patient (0,6%) havde initielt udetekterbart hs-cTnT med efterfølgende elevation (til 17 ng/l). Dette gav en sensitivitet på 99,8% og en negativ prædiktiv værdi på 99,4%.

Strategien med hs-cTnT muliggør en umiddelbar eksklusion af AMI hos op mod 27,7% af patienter med brystsmerter, og disse er patienter med en mindre risiko for efterfølgende signifikante bivirkninger inden for seks måneder.

Jan Ravkilde, Hjertemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aalborg Sygehus, kommenterer: »Arbejdet af Body et al viser den til stadighed vigtige udvikling af korrekt diagnostik af AMI samt den nødvendige tid til såvel konfirmering som eksklusion af AMI. I regi af Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Selskab for Klinisk Biokemi er der nedsat en følgegruppe, der til stadighed følger den internationale litteratur [www.cardio.dk/index.php/rapporter/kliniske]. Nærværende artikel, hvor forfatterne søger at udelukke AMI ved højsensitiv troponinmåling i ankomstblodprøve, findes yderst relevant og interessant, men artiklen indeholder en række metodologiske problemstillinger, så yderligere studier er påkrævet«.

Body R, Carley S, McDowell G et al. Rapid exclusion of acute myocardial infarction in patients with undetectable troponin using a high-sentitivity assay. JACC 2011;58:1332-9.

Bedre behandling af dyb venøs trombose med lokal trombolyse
> Lancet

Ved konventionel antikoagulansbehandling af dyb venøs trombose (DVT) sker der en effektiv forebyggelse af trombeudbredning og recidiv, men der sker ikke en opløsning af tromben, og mange patienter kan udvikle posttrombotisk syndrom, som er karakteriseret ved smerter, ødem og en pigmenteret, skrøbelig hud på benet.

Lokal trombolyse givet i den afficerede vene via et kateter, der føres ind i tromben, og som har huller i siderne (catheter-directed thrombolysis, CDT) mindsker sequelae efter DVT og øger sandsynlighed for fri passage i karret efterfølgende, finder Enden et al fra Oslo Universitetshospital, Norge.

I et åbenlabel, randomiseret, kontrolleret studie blev der fra 20 norske hospitaler rekrutteret patienter i alderen 18-75 år med førstegangs iliofemoral DVT. Inden for 21 dage fra symptomdebut blev de randomiseret til konventionel behandling (n = 108) eller konventionel behandling samt CDT (n = 101). Data forelå for 90% efter 24-måneders opfølgningstid.

For patienter behandlet med CDT var der 37, der havde posttrombotisk syndrom efter to år (41,1%) vs. 55 i kontrolgruppen (55,6%; p = 0,047). Dette gav en absolut risiko-reduktion på 14,4% (95% konfidens-interval 0,2-27,9), og number needed to treat var 7. Åben vena iliofemoralis efter seks måneder sås hos 65,9% i interventionsgruppen vs. 47,4% i kontrolgruppen (p = 0,012). Der var 20 blødningskomplikationer relateret til CDT.

Niels Bækgaard, Karkirurgisk Afdeling, Gentofte Hospital, kommenterer: »Effekten af CDT kunne med stor sandsynlighed være blevet langt mere markant, hvis man havde inkluderet patienter udelukkende med iliofemoral DVT, som titlen jo også antyder, samt patienter med maksimalt 14 dage gammel DVT. Større dosis af trombolysemiddel og brug udelukkende af stentning i stedet for ballonbehandling havde været optimalt«.

Enden T, Haig Y, Kløw N-E et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet 2012;379:31-8.

Tidlig glykæmisk kontrol ved type 1-diabetes mindsker risiko for nyrepåvirkning
> N Engl J Med

Risikoen for påvirket nyrefunktion på lang sigt var 50% lavere blandt patienter med type 1-diabetes behandlet intensivt tidligt i forløbet i forhold til konventionel behandling. Ifølge forfatterne skal ca. 29 patienter med type 1-diabetes behandles intensivt i 6,5 år for at forhindre ét tilfælde af forringet glomerulær filtrationsrate (GFR).

I studiet Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) blev 1.441 patienter med type 1-diabetes randomiseret til 6,5 års intensiv diabetesbehandling stilende mod et nærnormalt glukoseniveau eller til konventionel diabetesbehandling stilende mod at forebygge hyperglykæmiske symptomer. Efterfølgende blev 1.375 deltagere fulgt i det obervationelle studie Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). Serumkreatininkoncentrationen blev målt årligt i begge studier. Forringet GFR defineredes som under 60 ml/min/1,73 m2.

Inden for medianopfølgningstiden på 22 år i de kombinerede studier var der 24 deltagere i intensivbehandlingsgruppen og 46 i kontrolgruppen, der fik forringelse af GFR (risikoreduktion med intensiv behandling 50%; p = 0,006). Blandt disse udvikledes terminalt nyresvigt hos hhv. 8 og 16 deltagere i de to grupper.

I DCCT-studiet var den intensive behandling associeret med en reduktion i gennemsnitlig estimeret GFR, men under det efterfølgende EDIC-studie var der en lavere hastighed af reduktion i GFR.

Henning Beck-Nielsen, Endokrinologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: "Studiet viser, at det specielt er vigtigt at optimere blodglukosekontrollen hos patienter med øget risiko for diabetisk nefropati; det vil sige patienter med begyndende albuminuri og/eller højt blodtryk".

Interessekonflikter: Henning Beck-Nielsen har modtaget projektstøtte fra Novo Nordisk.

The DCCT/EDIC Research Group, de Boer IH, Sun W et al. Intensive diabetes therapy and glomerular filtration rate in type 1 diabetes. N Engl J Med 2011;365:2366-76.

Knoglemarv givet intrakoronart til patienter med akut myokardieinfarkt bedrer kun pumpefunktion, når det gives hurtigt
> JAMA

Autolog knoglemarv givet intrakoronart kan forbedre venstre ventrikel-funktion, når det gives inden for den første uge efter akut myokardieinfarkt (AMI). Da dette er en kort tidshorisont, undersøges i nærværende studie, om der er effekt, hvis marven først gives senere.

»Venstre ventrikel bedres ikke, når autologe knoglemarvsceller indgives 2-3 uger efter perkutan koronar intervention [PCI]«, skriver Jay H. Traverse et al fra Abbott Northwestern Hospital, USA.

Studiet er randomiseret og dobbeltblindet, og der indgik 87 patienter med venstre ventrikel-ejektionsfraktion 45% og succesfuldt gennemført PCI, som fik 150 10^6 autologe knoglemarvsceller eller placebo. Den globale og regionale venstre ventrikel-funktion blev vurderet som hhv. venstre ventrikel-ejektionsfraktion og vægbevægelighed ved udgangspunktet og efter seks måneder ved hjerte-magnetisk resonans-skanning.

Der var ikke statistisk signifikante forskelle i ændringer i venstre ventrikel-ejektionsfraktion over seks måneder, idet den ved marv gik fra 48,7% til 49,2% vs. 45,3% til 48,8% ved placebo. Der var heller ikke signifikant forskel i vægbevægelighed i infarktområdet eller i omkransende områder. Endvidere sås et lige stort fald i venstre ventrikel-volumen og infarktvolumen.

Jacob T. Sørensen og Kristian Thygesen, Hjertemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, kommenterer: »Det optimale tidspunkt for infusion af knoglemarvsceller i koronararterierne til bedring af venstre ventrikels uddrivningsfraktion [EF] har været diskuteret. I den nævnte undersøgelse kunne der ikke påvises en effekt på EF, når infusionen blev givet 2-3 uger efter primær PCI af STEMI-patienter. I modsætning hertil har Zimmet et al i en netop publiceret metaanalyse omfattende 29 studier [Eur J Heart Failure 2012;14:91-105] vist en signifikant gunstig effekt på EF, når intrakoronar infusion af knoglemarvstamceller blev givet inden ni dage efter PCI af STEMI-patienter. Tidsfaktoren synes således at spille en væsentlig rolle for effekten af stamcellebehandling, som i givet fald bør gives inden for en uge efter infarktet«.

Traverse JH, Henry TD, Ellis SG et al. Effect of intracoronary delivery of autologous bone marrow mononuclear cells 2 to 3 weeks following acute myocardial infarction on left ventricular function. JAMA 2011;306:10.1001/jama.2011:1670.