Menoragi som følge af atypisk polypoidt adenomyom i uterus

Polypoide adenomyomer i uterus defineres som endometriepolypper, hvor størstedelen af stromaet udgøres af glat muskulatur. De udgør 1-2% af alle endometriepolypper, findes i en typisk og en atypisk form og kan være svære at skelne fra endometrioide adenokarcinomer. Det polypoide adenomyom, især den atypiske form, er sjældent beskrevet i litteraturen [1].

SYGEHISTORIE

En 44-årig adipøs kvinde, der tidligere havde fået foretaget sectio og i øvrigt var gynækologisk rask, blev henvist til en gynækologisk afdeling med menoragi gennem et år. Patienten var familiært disponeret for mamma- og ovariecancer og tidligere laparoskoperet på mistanke om ovariecancer, uden at der blev fundet noget unormalt. Ved transvaginal ultralydskanning sås der fortykket endometrium og fibromer intramuralt. Der blev udført undersøgelse med cytobrush og foretaget vabrasio, som viste henholdsvis normale celler og endometrium i sekretionsfase uden atypi, hyperplasi eller malignitet. Patienten blev indstillet til hysterektomi, som det pga. adhærensdannelse kun var muligt at foretage supravaginalt. Makroskopisk målte corpus uteri 12,5 × 11,5 × 9 cm med intramuralt leiomyom. Uterinkaviteten havde affladet endometrium og en polypdannelse, som målte 20 × 15 × 4 mm. Leiomyomfundet blev mikroskopisk bekræftet. Polyppen bestod af talrige hyperplastiske, prolifererende kirtelstrukturer, flere steder i form af kompleks hyperplasi. Kirtelepitelet var flerradet med let atypi og skvamøs metaplasi (moruladannelse), hvilket er klassisk for atypisk polypoidt adenomyom (APA) (Figur 1 ). Omkring kirtlerne fandtes intet endometriestroma, men derimod et myofibromatøst stroma med interdigiterende strøg af benignt glat muskulatur. Histologisk var det foreneligt med APA.

DISKUSSION

APA er en sjælden, benign tumor i uterus og blev første gang beskrevet i 1981 af Mazur . Der er kun beskrevet ca. 140 tilfælde [2]. Tumoren forekommer oftest hos præ- og perimenopausale kvinder, og symptomet er uregelmæssig blødning [3].

APA er oftest bredbasede polypøse strukturer, som udgår fra endometriet i det nedre uterine segment. Ætiologien er ukendt men menes at være østrogenafhængig, hvilket i dette tilfælde kan forklares ved, at kvinden var adipøs. Den er i øvrigt associeret til nullipara, Turners syndrom og langvarig østrogenbehandling [3].

Den vigtigste og sværeste differentialdiagnose er højtdifferentieret endometrioidt adenokarcinom, hvilket har afgørende betydning for prognosen og behandlingen.

Histologisk karakteriseres polyppen ved at være opbygget af kirtler med varierende grader af atypi uden malignitetskarakteristika. Stromaet er myofibromatøst med rigelig glat muskulatur arrangeret i korte fascikler. Typisk ses skvamøs metaplasi (moruladannelse) af epitelet evt. med nekrose.

Endometriepolypper kan være vanskelige at diagnosticere, især i currettage -materiale. Dette gælder også for APA, hvor kirtler, der har atypisk kompleks hyperplasi og er beliggende i et myofibromatøst stroma, kan forveksles med myometrieinvasion af et højtdifferentieret endometrioidt adenokarcinom [4]. Ved APA ses der dog ingen tegn på stromal invasion, og den stromale muskelkomponent består af korte fascier i modsætning til det normale myometrium, som er opbygget af lange muskelbundter. Supplerende forhold, som tyder på APA er, at der er tale om en polypøs proces hos en relativt ung patient. Den endelige diagnose fås ved histopatologisk undersøgelse [5].

Der kan forekomme kompleks hyperplasi og varierende grader af atypi ved APA. Det er omdiskuteret, om der er set malign omdannelse af APA til adenokarcinom [5]. I andre sjældne tilfælde er der set adenokarcinom i association med APA [1].

Kvinder, der har APA, har en øget risiko på gennemsnitligt 8,8% for udvikling af endometriecancer, hvilket er ti gange højere end risikoen for at få endometriepolypper i øvrigt [2].

Hos postmenopausale kvinder og kvinder uden fertilitetsønske bør man, som i tilfældet her, pga. risiko for progression til cancer foretage hysterektomi, især ved recidiv og kraftige blødninger. Hos kvinder, som har fertilitetsønske, er behandlingen almindeligvis curettage og tæt kontrol [5].

Vi opfordrer til, at man ved fund af endometriepolypper har APA in mente, da det en sjælden gang kan være en differentialdiagnose til maligne tilstande i uterus.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Margrethe Foss Hansen , Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Næstved Sygehus, Ringstedgade 61, 4700 Næstved. E-mail: margrethefoss@hotmail.com

Antaget: 22. november 2011

Først på nettet: 23. januar 2012

Interessekonflikter: ingen