Multicentrisk retikulohistiocytose er en sjælden form for paraneoplasi

Multicentrisk retikulohistiocytose (MRH) er en sjælden systemisk sygdom, som primært manifesterer sig i form af hud- og ledsymptomer. Der ses ofte almene gener som træthed, muskelsmerter, vægttab og kløe [1-3].
De kutane manifestationer er erytematøse papulonodulære elementer. Ledaffektionen er erosiv, symmetrisk og med prædilektion til interfalangeal (IP)-led.
I sjældne tilfælde ses der organpåvirkning med bl.a. pleuritis og perikarditis. Histologisk ses der proliferation af histiocytter og monocyt-/makrofaglignende celler. MRH klassificeres som en non-Langerhanscelle-
histiocytose af ukendt ætiologi [2, 3]. MRH er i ca. en fjerdedel af tilfældene associeret til en malign tilstand [2, 4]. Her præsenteres et forløb, hvor udredningen
afslørede en tilgrundliggende i øvrigt asymptomatisk malignitet.

SYGEHISTORIE

En 59-årig tidligere rask kvinde fik efter en solferie udslæt lokaliseret til forsiden af brystet med efterfølgende spredning til skuldre, ansigt og hænder. Der var diffus kløe på ryggen og markante led- og muskelsmerter. Den objektive undersøgelse afslørede et makulopapulært eksantem i ansigtet samt på brystet, skuldrene og fingrene. Elementerne på fingrene forekom bl.a. periungvalt. De enkelte elementer var homogene, 2-4 mm i diameter og rødbrune (Figur 1A). Der var tillige verrukøst udseende forandringer i mundslimhinden, diffus hævelse af hænderne (Figur 1B) og ømhed af de distale fingerled. En ultralydskanning viste udtalt bilateral digital tendovaginitis og diffust subkutant ødem af håndryggene.

Der blev taget blodprøver og hud- og slimhindebiopsi samt supplerende fluordeoxyglukose PET/CT pga. mistanke om paraneoplasi. Samtlige rutineblodprøver viste normalt resultat. Histologisk fandt man en non-Langerhanscelle-histocytiose af monocyt-/makrofagtype med varierende grader af infiltration i dermis. Markørprofilen var forenelig med MRH (CD68, CD4 og CD163 var positive, og S100 og CD1a var negative). En PET/CT viste udbredt PET-positiv lymfeknudesvulst og derudover en kontrastopladende proces på 7 × 15 × 5 cm med relation til uterus. Biopsier fra primærtumoren og en cervikal lymfeknude afslørede et serøst adenokarcinom. Der blev tillige udført knoglemarvsunder-
søgelse, som gav upåfaldende resultat. På grund af en paraneoplastisk MRH blev patienten diagnosticeret med en i øvrigt asymptomatisk stadium IV-cancer i tuba uterina.

Patienten blev primært behandlet med prednisolon, hvilket havde beskeden effekt. Efter diagnosticering af cancer tuba uterina fik hun i alt seks serier kemoterapi med paclitaxel og carboplatin inklusive intervalkirurgisk debulking og postoperativt tillagt bevacizumabbehandling. Dette medførte nogen bedring af led- og muskelsymptomerne, og hudmanifestationerne aftog. Derefter var patienten i bedring og under fortsat prednisolonudtrapning.

DISKUSSION

MRH forekommer over hele verden. I litteraturen er der beskrevet ca. 300 tilfælde, hyppigst hos kvinder og typisk debuterende efter 40-årsalderen [2]. Ca. en femtedel debuterer med hudsymptomer, en femtedel med både hud- og ledsymptomer og ca. halvdelen udelukkende med ledsymptomer, hvor der kan gå flere år, inden der udvikles hudsymptomer [1, 2]. Ledgenerne er ofte diffuse, symmetriske og er i reglen lokaliseret til IP-led. Hudmanifestationerne består af rødbrune noduli, der varierer fra 1 mm til 10 mm i diameter, oftest lokaliseret dorsalt på hænderne og i ansigtet, men de kan også forekomme på andre kropsdele. Periungval perlekædekonfiguration af elementerne er næsten patognomonisk for MRH. Ca. en tredjedel har ligesom patienten i sygehistorien mucosainvolvering [2]. Konventionelle antireumatika som prednisolon, methotrexat og cyclophosphamid anvendes oftest til behandling af MRH, men cytokinhæmmere og bisfosfonater er også rapporteret effektive [2, 3]. Aktiv sygdom uden underliggende malignitet kan remittere spontant, men oftest efter flere år. MRH er associeret med flere cancerformer og responderer ofte i nogen grad på behandling heraf [2, 4]. Sygehistorien er så vidt vides det først beskrevne tilfælde af MRH som følge af tubacancer.

MRH er en sjælden differentialdiagnose ved led- og/eller hudforandringer særligt ved erosiv symmetrisk polyartritis i fingrene. Hud-/slimhindebiopsi er den korrekte undersøgelse til diagnostisk afklaring. Fund af MRH bør medføre overvejelse om en evt. tilgrundliggende malignitet.

Korrespondance: Kristian Kofoed. E-mail: kristian.kofoed@regionh.dk

Antaget: 20. september 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 1. januar 2018

Interessekonflikter: ingen.