Skip to main content

NOTES-kirurgi er det næste udviklingstrin inden for minimalt invasiv kirurgi

Anders Meller Donatsky1, Lars Nannestad Jørgensen2 , Søren Meisner1, Peter Vilmann3 & Jacob Rosenberg1 1) Herlev Hospital, Gastroenheden, Kirurgisk Sektion, og 2) Bispebjerg Hospital, Kirurgisk Afdeling K, og 3) Gentofte Hospital, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling

15. okt. 2010
16 min.


Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) er en ny minimalt invasiv kirurgisk teknik, der bygger på adgang via naturlige kropsåbninger. Sammenslutningen Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research har opstillet en række problemstillinger, der kræver belysning, før implementering af NOTES i daglig klinisk praksis kan realiseres. Der er en rivende forskning og udvikling i gang, men der mangler fortsat randomiserede kontrollerede studier på området, før man med sikkerhed kan udtale sig om, hvorvidt NOTES er til gavn for patienter og sundhedssektoren som helhed.

Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) er en minimalt invasiv kirurgisk teknik, der har været under hastig udvikling de seneste fem år. Ved NOTES skabes der adgang til peritonealkaviteten via naturlige kropsåbninger såsom cavum oris, anus, urethra og vagina med henblik på diagnostik og behandling (Figur 1 ). Man ønsker at undgå hud-, fascie- og muskelinscisioner for på denne måde at minimere det kirurgiske traume og den postoperative smerte, eliminere forekomsten af inscisionalhernier, hindre sårinfektion, begrænse adhærence-dannelse, opnå hurtigere udskrivelse samt et pænere kosmetisk resultat [1]. I 2005 blev arbejdsgruppen Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research

(NOSCAR) oprettet med henblik på at fremme udviklingen af NOTES-teknikken [1]. Et lignende samarbejde eksisterer i Europa under navnet EURO-NOTES. NOSCAR identificerede i 2005 flere områder, der krævede yderligere forskning, før klinisk implementering af NOTES kunne blive en realitet (Figur 2 ).

Åben kirurgi er for mange operationer ændret til laparoskopisk eller endoskopisk teknik som led i udvikling af mindre invasive indgreb. Næste skridt i denne udvikling er formentlig NOTES-teknikken, hvorfor vi har valgt i oversigtsform at gennemgå den aktuelle status for NOTES.

Materiale og metoder

Relevante artikler blev fundet ved søgning i Pubmed. Søgningen dækkede perioden 1966-2009. Artikler på engelsk eller dansk kunne indgå i studiet. De brugte søgetermer var »natural orifice transluminal endoscopic surgery«, »NOTES«, »hybrid«, »transvaginal-, transgastric-, transcolonic-, og transvesical- access«, »endoscopic closure«, »contamination« og »decontamination«. Endvidere blev relevante artikler fundet ved gennemgang af referencer i allerede publicerede studier og oversigtsartikler.

Der er inkluderet griseserier med followup efter NOTES-indgreb samt patientserier. Kadaverstudier og studier på andre dyr end grise samt griseserier uden followup er ekskluderet. Alle patientserier, der blev fundet ved litteratursøgningen, er inkluderet. Griseserier er inkluderet med henblik på at give overblik over, hvilke NOTES-procedurer der er udført til dato. Omfanget af disse er begrænset af antallet tilladte referencer.

Resultater
Transgastrisk adgang

Gennemførligheden af transgastrisk NOTES er blevet vist i talrige dyrestudier og et stadigt stigende antal patientserier (Tabel 1 ). Gastrotomien anlægges vanligvis på den anteriore væg af ventriklen [2]. Denne placering minimerer risikoen for organskade og blødning fra arkadekarrene. Lokalisationen er endvidere let at identificere ved endoskopisk transillumination eller via ekstern kompression med finger [2]. Endvidere kan endoskopisk ultralydsskanning (EUL) sikre korrekt placering. Gastrotomien dannes ved transgastrisk punktur med elkoagulation [2]. Herefter udvides den transmurale fistel med enten sfinkterotomiteknik eller ballondilatation over guidewire [2].

Der er udviklet flere produkter til endoskopisk fuldvægslukning af gastrotomien: Over the Scope Clip (OTSC) (OVESCO), Tissue Anchor (TAS, Ethicon Endosurgery), EndoCinch , (Davol-Bard), Eagle Claw (Apollo Group, Olympus) (Figur 3A ), Stringer Device (LSI solutions) og G-Prox (USGI Medical). Af de nævnte produkter udviser især OTSC - en cirkulær metalklips, som kan påsættes gastrotomien via endoskopet - et stort potentiale i randomiserede studier [3] (Figur 3B og 3C).

Transgastrisk adgang synes pga. de aktuelt anvendte skopers egenskaber at være bedst egnet til diagnostik og behandling i nedre abdomen. Ved kirurgi i øvre abdomen besværliggøres opgaven pga. retrofleksion af skopet med et optisk billede, der er på hovedet samt spejlvendt.

Transvaginal adgang

Transvaginal adgang til peritonealkaviteten adskiller sig fra de andre adgange ved at være en allerede etableret og benyttet metode. Den første kuldoskopi med pneumoperitoneum blev udført i 1942, og siden 1998 er transvaginal laparoskopi blevet en veletableret kirurgisk teknik [4]. At denne adgangsform allerede er veletableret afspejler sig i omfanget af publicerede patientserier, der omhandler transvaginal NOTES (Tabel 1).

Transvaginal adgang etableres til fossa Douglassi via den posteriore vaginale fornix [4]. Åbningen kan lukkes med simple sutureringsteknikker eller lades urørt til spontan opheling, såfremt den er lille [4].

Transvaginal adgang synes bedst egnet til indgreb i øvre abdomen. Muligheden for brug af stive instrumenter giver bedre traktion og præsentation af vævet, således at dissektionsarbejdet lettes. Denne adgang giver direkte visualisering af arbejdsområdet, hvorved den spatiale orientering opretholdes [4]. Endvidere kan større organer eller resektater fjernes per vaginam. En ulempe er, at adgangen kun kan benyttes hos halvdelen af befolkningen, og det er fortsat uafklaret, hvilken betydning indgrebet har for efterfølgende seksuel funktion og fertilitet.

Transvesikal adgang

Gennemførligheden af transvesikal NOTES er vist i dyrestudier, men antallet af publicerede patientstudier er begrænset (Tabel 1). Med en teknik, der ikke ligger langt fra cystoskopisk dilatation af uretrale forsnævringer, kan adgang etableres via cystoskop med nålekniv, guidewire og ballondilatation.

Det er kendt, at mindre cystotomier kan lukke spontant ved simpel blæredrænage med kateter [5]. Der er dog behov for udvikling af en pålidelig lukningsteknik, før transvesikal NOTES kan accepteres som et rutineindgreb, idet manglende lukning potentielt kan medføre uroplani eller fisteldannelse.

Diameteren i urethra begrænser antallet og tykkelsen af instrumenter, der kan benyttes. Endvidere lader resektater sig ikke fjerne via denne adgang. Det er fortsat uvist, om uretral adgang giver risiko for inkontinens. Fordelene ved den transvesikale adgang er, at både stive og fleksible skoper kan benyttes. Transvesikal NOTES synes bedst egnet til kirurgi i øvre abdomen, idet der her opnås direkte visualisering af arbejdsområdet.

Transkolonisk adgang

Gennemførligheden af transkolonisk NOTES er i skrivende stund kun afprøvet i dyrestudier (Tabel 1). Kolotomien er i de fleste studier lokaliseret 15-20 centimeter fra anus. En kolotomi på under en centimeter etableres, og endoskopet føres igennem til frit peritoneum over guidewire. For at minimere risikoen for organskade har man anvendt intraperitoneal instillation af sterilt saltvand via Verres kanyle til at fjerne tyndtarmsslynger fra det lille bækken eller transrektal ultralydskanning inden kolotomien dannes.

Der resterer fortsat problemstillingen omkring sikker lukning, der, hvis den er mangelfuld, kan føre til fækal kontaminering og peritonitis. Lukning er i litteraturen foretaget med endoloops , endoklips, tobaksposesutur med T-tags samt laparoskopiske staplere og sutureringsinstrumenter (Stringer Device (LSI solutions) eller Eagle Claw (Apollo Group, Olympus)). Adgangen muliggør brug af tykkere instrumenter og fjernelse af større resektater.

Diskussion

Mange patienter vil vælge NOTES frem for laparoskopisk kirurgi, når sikkerhedsproblemerne er løst. Et studie har vist, at 78% af en patientgruppe ville vælge transgastrisk NOTES-kolecystektomi frem for et laparoskopisk indgreb, hvis komplikationsraterne var sammenlignelige [6]. Beslutningen var hovedsageligt baseret på mindre postoperativ smerte og et pænere kosmetisk resultat. Endvidere foretrak 85% peroral frem for rektal eller transvaginal adgang. Resultaterne fra et andet studie viste, at 68% af en kvindelig population foretrak transvaginal NOTES frem for laparoskopisk kirurgi [7]. Her var årsagen elimineringen af incisionalhernier samt mindre postoperativ smerte.

En åbenlys hindring for implementering af NOTES er den kontamineringsrisiko, der er forbundet med transvisceral adgang. Anvendelse af perioperative intravenøse antibiotika i forbindelse med NOTES synes logisk, men der foreligger ingen forskning om antibiotikatyper og doseringer til NOTES. I de fleste transgastriske dyreforsøg er der benyttet gastrisk lavage med diverse antibiotika og antiseptiske opløsninger. Gastrisk lavage inden transgastrisk adgang synes dog ikke at have betydning for den bakterielle kontaminering af peritonealkaviteten hos grise [8]. En opgørelse over publicerede overlevelsesstudier på grise viste en infektionsrate på 10-20% [9]. End-videre har man i mange griseserier påvist mikroabcesser i peritoneum ved obduktion [9]. Dette giver umiddelbart grund til bekymring ved fremtidig human applikation, men i grisestudierne har der primært været benyttet lukningsmekanismer, der ikke sikrede en fuldvægslukning.

Hvorvidt transgastrisk instrumentering kontaminerer peritonealkaviteten er undersøgt i to patientserier, hvor patienterne fik foretaget henholdsvis Roux-en-Y gastrisk bypass [10] og transgastrisk endoskopisk peritoneoskopi til stadieinddeling af pancreascancer [11]. I Roux-en-Y-studiet påvistes en kontaminering af peritonealkaviteten, men dette var uden klinisk betydning for patienterne grundet bakterietyperne og lave colony forming units (CFU)-målinger. Samme tendens blev påvist i det transgastriske peritoneoskopistudie.

Ved transkolonisk adgang er der risiko for fækal kontaminering, selv om tarmen udrenses inden proceduren. Det er vist i et grisestudie, at profylakse med lavement, der indeholder enten cefazolin og betadin eller antiseptika, eliminerer over 90% af den bakterielle flora i colon [12]. Alligevel fandtes bakterievækst i podninger taget fra peritoneum. Dette havde ingen umiddelbar klinisk betydning for grisene, men det er uvist, hvilken effekt dette vil have på mennesker. Man kan stille spørgsmålstegn ved, om det kan forsvares at udsætte elektive patienter for tilsigtet colonperforation med en dertil hørende risiko for fækal -peritonitis og abscesser. Hertil kommer mulige post-operative komplikationer i form af f.eks. colonfistler. Transkolonisk NOTES synes derfor p.t. at være langt fra human klinisk applikation.

Risikoen for kontaminering kan i sidste ende være afgørende for, hvilken adgangsvej der vinder indpas, hvis NOTES skal implementeres i klinikken. Således har et grisestudie vist en betydelig risiko for peritoneal kontaminering, sepsis og adhærencedannelse ved transgastrisk adgang, en tendens der ikke kunne genfindes ved transvaginal adgang [13]. Den peritoneale kontaminering har ikke kun betydning for peritonitis og sepsis, men også for adhærencedannelse. Dette er undersøgt i et studie, der sammenlignede adhærencedannelsen postoperativt hos grise, der undergik henholdsvis åben, laparoskopisk og transgastrisk leverbiopsi [14]. Her påvistes signifikant lavere adhærencedannelse ved laparoskopi og transgastrisk NOTES. Endvidere udviste transgastrisk adgang lavere incidens og mindre udbredte adhærencer end laparoskopien, omend denne forskel ikke var signifikant.

De fleste NOTES-procedurer til dato er udført med umodificerede tokanalsgastroskoper, som ikke er designet til peritoneoskopi. Der er flere problemstillinger forbundet med dette. Illuminationen og billedkvaliteten er ringere end ved brug af laparoskopisk udstyr. Det kræver endvidere modificering af endoskopet, før det er muligt at skabe pneumoperitoneum med CO2 i stedet for atmosfærisk luft [15]. De aktuelt benyttede endoskopers fleksibilitet og begrænsede bevægelse af spidsen alene kan gøre det vanskeligt at få visualiseret alle organer i abdomen. Dette er vist i et patientmateriale, i hvilket man sammenlignede henholdsvis laparoskopi og NOTES-peritoneoskopi [16]. Ved den transgastriske adgang var der problemer med visualisering af strukturer i øvre højre kvadrant. Et andet dyrestudie har vist betydeligt dårligere visualisering af mulige metastaser ved transgastrisk peritoneoskopi end ved laparoskopi. Dette blev tilskrevet de aktuelle skopers egenskaber i form af manglende rigiditet og trianguleringsmuligheder samt det forhold, at man må arbejde med skopet i retrofleksion ved inspektion af øvre abdomen [17]. Flere NOTES-specifikke endoskoper, der designes med henblik på at overkomme disse problemstillinger, er under udvikling bl.a. Anubis (Karl Storz) (Figur 3D) og R-scope (Olympus).

Ved regelret kirurgi kompliceres dissektionen af manglende triangulering af instrumenter, der er indført gennem skopkanalerne (suboptimale dissektionsvinkler), og forsøg på retraktion af vævet via endoskopiske graspere kan bevirke forskydning af det fleksible endoskop i stedet for den ønskede traktion i vævet. NOTES-procedurerne er i de fleste patientserier suppleret med laparoskopisk assistance via f.eks. en umbilikal port - en såkaldt »hybrid« NOTES-procedure. Dette foretages med henblik på bedre triangulering af instrumenterne til dissektionsarbejdet samt for at sik re mod iatrogen organskade. Ved laparoskopisk assistance har man mulighed for, at adgangen til peritoneum etableres under synets vejledning, samtidig med at sufficient lukning kan sikres. Den supplerende transabdominale laparoskopiske adgang bevirker endvidere, at pneumoperitoneum i talrige studier er etableret med CO2 tilsluttet autoregulering via det laparoskopiske udstyr, og proceduren således kan gennemføres med umodificerede endoskoper.

Et af de store spørgsmål er, om NOTES-procedurer medfører et mindre kirurgisk traume end konventionel laparoskopisk kirurgi. I et randomiseret blindet studie har man undersøgt det immunologiske respons efter henholdsvis transgastrisk NOTES og laparoskopisk peritoneoskopi hos grise [18]. Efter et døgn fandt man en stigning i tumornekrosefaktor (TNF)-α hos NOTES-gruppen. Betydningen heraf er uvis, idet alle dyrene trivedes, og ingen svære infektioner blev påvist ved obduktion. Et andet studie viste man, at NOTES og laparoskopi gav et stort set ens systemisk immunologisk respons i den postoperative fase, dog med et lavere TNF-á niveau hos NOTES-gruppen [19]. Der er således modstridende fund i litteraturen, selv om immunologisk respons alene ikke er nok til at vurdere det kirurgiske stress, en patient udsættes for. Der foreligger ingen data fra randomiserede humane studier vedrørende effekt af NOTES i forhold til hybridprocedurer, laparoskopisk eller åben operation på kirurgisk stressrespons, komplikationer, postoperative smerter eller rekonvalescens efter operationen.

Ved gennemgang af publicerede studier synes ingen af de opsatte mål ved NOSCAR endnu at være opnået, men man er nået langt inden for etablering af adgang til peritoneum samt lukning af denne ved de transgastriske og transvaginale procedurer. Det helt centrale spørgsmål, nemlig om det er en fordel for patienterne, mangler i NOSCAR's mål, og dette må i detaljer afklares, før der kan tages stilling til klinisk anvendelse. De studier, der er publiceret til dato, er langt overvejende gennemførlighedsstudier og patientcases og bærer præg af mange modstridende resultater. Årsagen til dette skal findes i de små materialestørrelser, de respektive studier bygger på. Før sikker implementering på patienter kræves fortsat udvikling af NOTES specifikke operative platforme med dertil hørende instrumenter og endoskoper. Hvorvidt NOTES-teknikken kan måle sig med den laparoskopiske teknik kan først afgøres, når alle disse tiltag er på plads, og regelrette randomiserede studier kan gennemføres på større patientgrupper. Dette er vigtigt, således at teknikken ikke introduceres uden den fornødne evidens, som det var tilfældet med laparoskopien.

Konklusion

Gennemførligheden af NOTES er vist i talrige mindre dyre- og patientserier. Teoretisk kan NOTES være en lovende ny kirurgisk teknik, men der resterer fortsat mange uafklarede aspekter, der kræver belysning, før NOTES kan appliceres sikkert i daglig diagnostik og behandling. Princippet om minimalt invasiv kirurgi kan drive denne udvikling. Det samme princip der for snart mange år siden førte til udviklingen af den laparoskopiske kirurgi til stor gavn for patienterne. Det er dog i øjeblikket helt uafklaret, om NOTES vil være en fordel eller ulempe for patienten sammenlignet med en standardprocedure, som til de relevante indgreb vil være en laparoskopisk operation.


Anders Meller Donatsky , Kirurgisk Sektion, Gastroenheden, Herlev Hospital, 2730 Herlev.

E-mail: andersdonatsky@gmail.com

Antaget: 23. februar 2010

Først på nettet: 10. maj 2010

Interessekonflikter: Jacob Rosenberg har modtaget forskningsstøtte fra firmaerne Covidien, Johnson & Johnson og Baxter.


  1. Rattner D, Kalloo A. ASGE/SAGES Working group on natural orifice translumenal endoscopic surgery. Surg Endosc 2006;20:329-33.
  2. Sumiyama K, Gostout CJ, Gettman MT. Status of access and closure techniques for NOTES. J Endouro 2009;23:765-71.
  3. Von Renteln D, Vassiliou MC, Rothstein RI. Randomized controlled trial compar-ing endoscopic clips and over-the-scope clips for closure of natural orifice trans-luminal endoscopic surgery gastrotomies. Endosc 2009;41:1056-61.
  4. Box GN, Bessler M, Clayman RV. Transvaginal access: current experience and potential implications for urologic applications. J Endouro 2009;23:753-7.
  5. Granberg CF, Frank I, Gettman MT. Transvesical NOTES: current experience and potential implications for urologic applications. J Endouro 2009;23:747-52.
  6. Varadarajulu S, Tamhane, Drelichman ER. Patient perception of natural orifice transluminal endoscopic surgery as a technique for cholecystectomy. Gastrointest Endosc 2008;67:854-860.
  7. Peterson CY, Ramamoorthy S, Andrews B et al. Women's positive perception of transvaginal NOTES surgery. Surg Endosc 2009;23:1770-4.
  8. McGee MF, Marks JM, Onders RP et al. Infectious implications in the porcine model of natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) with PEG-tube closure: a quantitative bacteriologic study. Gastrointest Endosc 2008;68:310-8.
  9. Bergman S, Melvin WS. Natural orifice translumenal endoscopic surgery. Surg Clin North Am 2008;88:1131-48.
  10. Narula VK, Hazey JW, Renton DB et al. Transgastric instrumentation and bac-terial contamination of the peritoneal cavity. Surg Endosc 2008;22:605-11.
  11. Narula VK, Happel LC, Volt K et al. Transgastric endoscopic peritoneoscopy does not require decontamination of the stomach in humans. Surg Endosc 2009;23:1331-6.
  12. Bachman SL, Sporn E, Furrer JL et al. Colonic sterilization for natural orifice trans-lumenal endoscopic surgery (NOTES) procedures: a comparison og two decontamination protocols. Surg Endosc 2009;23:1854-9.
  13. Lomanto D, Chua HC, Myat MM et al. Microbiological contamination during transgastric and transvaginal endoscopic techniques. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009;19:465-9.
  14. Dubcenco E, Assumpcao L, Dray X et al. Adhesion formation after peritoneoscopy with liver biopsy in a survival porcine model: comparison of laparotomy, laparoscopy, and transgastric natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES). Endosc 2009;41:971-8.
  15. Swain P, Bagga HS, Su LM. Status of endoscopes and instruments used during NOTES. J Endouro 2009;23:773-80.
  16. Hazey JW, Narula VK, Renton DB et al. Natural-orifice transgastric endoscopic peritoneoscopy in humans: Initial clinical trial. Surg Endosc 2008;22:16-20.
  17. Voermans RP, Sheppard B, van Berge Henegouwen MI et al. Comparison of transgastric NOTES and laparoscopic peritoneoscopy for detection of peritoneal metastases. Ann Surg 2009;250:255-9.
  18. Bingener J, Krishnegowda NK, Mi

Referencer

  1. Rattner D, Kalloo A. ASGE/SAGES Working group on natural orifice translumenal endoscopic surgery. Surg Endosc 2006;20:329-33.
  2. Sumiyama K, Gostout CJ, Gettman MT. Status of access and closure techniques for NOTES. J Endouro 2009;23:765-71.
  3. Von Renteln D, Vassiliou MC, Rothstein RI. Randomized controlled trial compar-ing endoscopic clips and over-the-scope clips for closure of natural orifice trans-luminal endoscopic surgery gastrotomies. Endosc 2009;41:1056-61.
  4. Box GN, Bessler M, Clayman RV. Transvaginal access: current experience and potential implications for urologic applications. J Endouro 2009;23:753-7.
  5. Granberg CF, Frank I, Gettman MT. Transvesical NOTES: current experience and potential implications for urologic applications. J Endouro 2009;23:747-52.
  6. Varadarajulu S, Tamhane, Drelichman ER. Patient perception of natural orifice transluminal endoscopic surgery as a technique for cholecystectomy. Gastrointest Endosc 2008;67:854-860.
  7. Peterson CY, Ramamoorthy S, Andrews B et al. Women's positive perception of transvaginal NOTES surgery. Surg Endosc 2009;23:1770-4.
  8. McGee MF, Marks JM, Onders RP et al. Infectious implications in the porcine model of natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) with PEG-tube closure: a quantitative bacteriologic study. Gastrointest Endosc 2008;68:310-8.
  9. Bergman S, Melvin WS. Natural orifice translumenal endoscopic surgery. Surg Clin North Am 2008;88:1131-48.
  10. Narula VK, Hazey JW, Renton DB et al. Transgastric instrumentation and bac-terial contamination of the peritoneal cavity. Surg Endosc 2008;22:605-11.
  11. Narula VK, Happel LC, Volt K et al. Transgastric endoscopic peritoneoscopy does not require decontamination of the stomach in humans. Surg Endosc 2009;23:1331-6.
  12. Bachman SL, Sporn E, Furrer JL et al. Colonic sterilization for natural orifice trans-lumenal endoscopic surgery (NOTES) procedures: a comparison og two decontamination protocols. Surg Endosc 2009;23:1854-9.
  13. Lomanto D, Chua HC, Myat MM et al. Microbiological contamination during transgastric and transvaginal endoscopic techniques. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009;19:465-9.
  14. Dubcenco E, Assumpcao L, Dray X et al. Adhesion formation after peritoneoscopy with liver biopsy in a survival porcine model: comparison of laparotomy, laparoscopy, and transgastric natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES). Endosc 2009;41:971-8.
  15. Swain P, Bagga HS, Su LM. Status of endoscopes and instruments used during NOTES. J Endouro 2009;23:773-80.
  16. Hazey JW, Narula VK, Renton DB et al. Natural-orifice transgastric endoscopic peritoneoscopy in humans: Initial clinical trial. Surg Endosc 2008;22:16-20.
  17. Voermans RP, Sheppard B, van Berge Henegouwen MI et al. Comparison of transgastric NOTES and laparoscopic peritoneoscopy for detection of peritoneal metastases. Ann Surg 2009;250:255-9.
  18. Bingener J, Krishnegowda NK, Michalek JE. Immunologic parameters during NOTES compared with laparoscopy in a randomized blinded porcine trial. Surg Endosc 200;23:178-81.
  19. McGee MF, Schomisch SJ, Marks JM et al. Late phase TNF-alpha depression in natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) peritoneoscopy. Surgery 2008;143:318-28.
  20. Fritscher-Ravens A, Mosse CA, Ikeda K et al. Endoscopic transgastric lymph-adenectomy by using EUS for selection and guidance. Gastrointest Endosc 2006;63:302-6.
  21. Park PO, Bergström M, Ikeda K et al. Experimental studies of transgastric gallbladder surgery: cholecystectomy and cholecystogastric anastomosis. Gastrointest Endosc 2005;61:601-6.
  22. Kantsevoy SV, Jagannath SB, Niiyama H et al. Endoscopic gastrojenunostomy with survival in a porcine model. Gastrointest Endosc 2005;62:287-92.
  23. Bergström M, Ikeda K, Swain P et al. Transgastric anastomosis by using flexible endoscopy in a porcine model. Gastrointest Endosc 2006;63:307-12.
  24. Sporn E, Astudillo JA, Bachman SL et al. Transgastric biologic mesh delivery and abdominal wall hernia in a porcine model. Endosc 2009;41:1062-8.
  25. Wagh MS, Merrifield BF, Thompson CC. Survival studies after endoscopic transgastric oophorectomy and tubectomy in a porcine model. Gastrointest Endosc 2006;63:473-8.
  26. Jagannath SB, Kantsevoy SV, Vaughn CA et al. Peroral transgastric endoscopic ligation of fallopian tubes with long-term survival in a porcine model. Gastrointest Endosc 2005;61:449-53.
  27. Merrifield BF, Wagh MS, Thompson CC. Peroral transgastric organ resection: a feasibility study in pigs. Gastrointest Endosc 2006;63:693-7.
  28. Abe N, Takeuchi H, Yanagida O et al. Endoscopic full-thickness resection with -laparoscopic assistance as hybrid NOTES for gastric submucosal tumor. Surg -Endosc 2009;23:1908-13.
  29. Auyang ED, Hungness ES, Vaziri K et al. Human NOTES cholecystectomy: transgastric hybrid technique. J Gastrointest Surg 2009;13:1149-50.
  30. Salinas G, Saavedra L, Agurto H et al. Early experience in human hybrid transgastric and transvaginal endoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2009, 8. december (Epub ahead of print).
  31. Nau P, Anderson J, Needleman B et al. Endoscopic peritoneal access and insufflation: natural orifice transluminal endoscopic surgery. Gastrointest Endosc 2010;71:485-9.
  32. Lomanto D, Dhir U, So JB et al. Total transvaginal endoscopic abdominal wall hernia repair: a NOTES survival study. Hernia 2009:13;415-9.
  33. Nakajima K, Nishida T, Takahashi T et al. Partial gastrectomy using natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) for gastric submucosal tumors: early experience in humans. Surg Endosc 2009, 9. april (Epub ahead of print).
  34. Zornig C, Mofid H, Siemssen L et al. Transvaginal NOTES hybrid Cholecystectomy: feasibility results in 68 cases with mid-term followup. Endosc 2009;41:391-4.
  35. Kaouk JH, White WM, Goel RK et al. NOTES transvaginal nephrectomy: first human experience. Urology 2009;74:5-8.
  36. Pugliese R, Forgione A, Sansonna F et al. Hybrid NOTES transvaginal chole-cystectomy: operative and long-term results after 18 cases. Langenbecks Arch Surg 2010;395:241-5.
  37. Palanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M et al. Transvaginal endoscopic append-ectomy in humans: a unique approach to NOTES - World's first report. Surg -Endosc 2008:22;1343-7.
  38. Fong DG, Ryou M, Pai RD et al. Transcolonic ventral wall hernia mesh fixation in a porcine model. Endosc 2007;39:865-9.
  39. Pai RD, Fong DG, Budga ME et al. Transcolonic endoscopic cholecystectomy: a NOTES survival study in a porcine model. Gastrointest Endosc 2006:64;428-34.
  40. Fong DG, Pai RD, Thompson CC. Transcolonic endoscopic abdominal explo-ration: a NOTES survival study in a porcine model. Gastrointest Endosc 2007;65:312-8.