Osteosyntese af costafrakturer, ustabil thoraxvæg, pseudoartroser og erhvervede defekter i thoraxvæg

Costafrakturer gør ondt – længe!

Costafrakturer, som ikke heler (pseudoartrose (PS)) kan medføre invaliderende smerter [1].

Ved multiple costafrakturer, specielt ved dobbeltbrud på det enkelte ribben, opleves der instabilitet i thorax. Ud over smerter medfører det respirationsinsufficiens på grund af paradoks bevægelse i thoraxvæggen.

Instabil thoraxvæg er velkendt i traumatologien efter stumpe traumer som f.eks. trafikulykker [2].

Jf. litteraturen øges morbiditet og mortalitet med antallet af frakturer. Komplikationerne er respirationsinsufficiens, pneumoni og langvarig respiratorbehandling, som især blandt ældre og svækkede personer kan få fatal udgang [3, 4]. Andre kommer sig over det primære traume, men ender med kroniske smerter pga. PS, hvilket opleves invaliderende, idet bl.a. sengeleje, visse stillingsskift, hoste og løft er forbundet med smerter. Diastase mellem costae kan medføre herniering af både lunge og abdominalindhold.

Udvikling af titaniumskinner (fra kæbekirurgien) til kirurgisk stabilisering (osteosyntese (OS)) er en gevinst i såvel akutte som kroniske scenarier. Der er international variation i anvendelsen af og indikationerne for OS i den akutte fase. Kroniske smerter ved PS er en absolut indikation. Korrekt præoperativ udredning (CT med tredimensional rekonstruktion) er en betingelse for succes, da det er vanskeligt at få fuldt overblik over multiple frakturer på de enkelte snit. Udenlandske algoritmer lægger op til at foretage OS i den akutte fase, når der foreligger dobbeltbrud eller forskydninger, der er større end én knoglebredde på tre eller flere costae. Tidlig OS vurderes at være nødvendig for at undgå pneumoni og langvarige intensivophold pga. respira-
tionsinsufficiens [5, 6].

Der foreligger ingen større randomiserede kliniske undersøgelser af effekten af OS vs. konservativ behandling af hverken PS eller instabilt thorax [7-10]. Flere små studier om kronisk smerte viser stor patienttilfredshed efter OS af de ikkehelede frakturer. I sammenlignende retrospektive opgørelser er der fundet reduktion i smerter, kortere ophold på intensivafsnit og mindre tid i respirator [11, 12], men det kan være vanskeligt at gennemskue, om dette skyldes en bedre smertedækning pga. øget anvendelse af epidural- og paravertebral blokade.

Det er ikke vores opfattelse, at behovet for tidlig OS er på det omtalte niveau i Danmark, hvor en stor del af patienterne klarer sig tilfredsstillende uden kirurgi og respiratorbehandling. Der er behov for en dansk algoritme til vurdering af behovet for kirurgisk intervention i den akutte fase med instabilt thorax og en udredningsmodel for patienter med kroniske smerter efter ribbensbrud.

Der redegøres i denne artikel for status i Danmark på nuværende tidspunkt.

TIDLIGERE

Akutte, stumpe thoraxtraumer med multiple costafrakturer og instabilitet har hovedsageligt været behandlet uden kirurgi. I en periode blev respiratorbehandling med overtryksventilation forsøgt med henblik på pneumatisk stabilisering af den løse thoraxvæg, indtil heling gav stabilitet og aftagende smerter. Der var ikke anden indikation for respiratorbehandling [13]. Det viste sig dog, at morbiditeten og mortaliteten var større ved dette regime pga. især pneumoni end ved noninvasiv behandling i form af liberal administration af analgetika og mobilisering [14].

Kirurgisk behandling af smertevoldende PS har hidtil bestået i resektion af PS med en margin på ca. 10 mm til hver side for at undgå ubehag ved kollision/skurren/»klik« ved frakturlinjen. Resektion af PS har dog ofte medført yderligere ubehag fra postoperativt mere mobile knogleender og neurogene smerter pga. læsion af intercostalnerverne.

I DAG

Behandling med epiduralt smertekateter (ES) har revolutioneret forløbet for patienter med costafrakturer og løst thorax. Det har i høj grad reduceret behovet for længerevarende ophold på intensivafsnit og respiratorbehandling [15, 16].

Multitraumepatienter med større lungekontusioner, hvor ventilation og perfusion af lungerne er svært kompromitteret med hypoksi til følge, har forsat forløb i respirator. Det er den underliggende lungekontusion, som indicerer respiratorbehandlingen, ikke den løse thoraxvæg eller smerter.

OS af den ustabile thoraxvæg er relevant, hvis patienterne ikke kan smertedækkes sufficient med ES eller overgå til peroral smertebehandling efter en uges tid pga. smerter fra skurrende knogleender og/eller ubehagelig instabilitet ved belastning af thoraxvæggen som f.eks. sengeleje, stillingsskift og mobilisering [5, 17].

Mange patienter, som har mindre traumer og costafrakturer og umiddelbart behandles med peroral analgetika, hjemsendes i dag fra skadestuer og fælles akutmodtagelser hurtigt efter behandling eller efter en kort indlæggelse. Nogle af disse patienter vil opleve vedvarende smerter, som kræver videreudredning, og ved fund af PS tilbydes stabilisering i form af OS med titaniumskinner (Figur 1).

Hos adipøse patienter kan PS være årsag til diastase mellem costae med herniering af lunge eller abdominalindhold til følge [18] (Figur 2). Disse patienter kan med fordel behandles med OS af frakturen og samling af de divergerende costae. Ved herniering af abdominalindhold foretages indgrebet med fordel i samarbejde med abdominalkirurger.

KLINIK

Det akutte traume

Traume-CT danner grundlag for overvejelser om OS, når patienten er stabil i de vitale parametre. Hvis der findes multiple costafrakturer, er der grund til at følge patienten tæt mhp. kontrol af dette. Anlæggelse af et velfungerende ES på torakalt niveau er af betydning for de kommende døgn, hvor dynamiske skader i lunger/thorax udvikler sig.

Hvis patienten skal igennem et akut thoraxkirurgisk indgreb, vil det ikke kræve megen tid at stabilisere de omliggende costafrakturer med skinner i forbindelse med operationens afslutning med god smertelindring til følge, hvis teknikken beherskes [5].

Ved udtalt deformering af thorax vurderes: 1) risikoen for heling med svær fejlstilling af forskudte costae, 2) reduktion af intratorakalt volumen og 3) konsekvenserne for patienten, med øje på alder og funktionsniveau. Kirurgi hhv. anæstesi er i sig selv et traume, som man ikke bør belaste skrøbelige patienter med, medmindre der forventes markante gevinster postoperativt.

Når patienten er sufficient smertedækket, og mobilisering er påbegyndt, startes udtrapning af ES [14]. Hvis ES må genoptages, og/eller patienten fortsat plages af stor instabilitet, kan OS på 3-4 niveauer tilbydes (Figur 3).

Pseudoartroser, ikkehelede costafrakturer
og defekter i thoraxvæggen efter tidligere kirurgi

Patienterne har typisk en anamnese med et traume mod thorax og et eller flere brud på costae, hvor smerterne ikke har fortaget sig efter 2-3 mdr.

Patienterne angiver en lokaliseret smerte, som forværres ved belastning. Det gør ondt at hoste, løfte, læne sig mod et ryglæn eller bruge sikkerhedssele. Mest invaliderende er kompromitteret nattesøvn, hvor tryk fra underlag og brug af intercostalmuskulatur ved vending er smertevoldende.

Klinisk kan man finde direkte og indirekte ømhed i det afficerede område [1, 19, 20]. Disse patienter henvises til en af landets thoraxkirurgiske afdelinger til videre udredning og evt. kirurgisk behandling.

Neurogene smerter efter traumer er en vigtig differentialdiagnostisk overvejelse.

RADIOLOGI

Ved CT af thorax kan man typisk påvise PS på et eller flere costae. Fissurlinjen kan være så fin, at den ikke altid er synlig på en tredimensional rekonstruktion, men ses på de aksiale snit midt i knoglenydannelsen [21].

En tredimensional rekonstruktion letter operationsplanlægningen, især hvis der er flere PS eller løse knoglefragmenter [5].

KIRURGI

Der findes flere skinnesystemer, der er udviklet til stabilisering af frakturerede costae. Typisk anvendes universalskinner, som kan bukkes og bøjes, så adaptationen til det enkelte ribben optimeres. Desuden findes der lange skinner, der er tilpasset costae på forskellige niveauer i thorax hhv. til højre og venstre side. Disse er forhåndstilpasset i tre akser, hvor især rotationen er en hjælp, da denne er svær at tildanne manuelt peroperativt. Skinnerne er 2 mm høje. Skruerne er tilpasset
forskellige ribbenstykkelser; dybden kan opmåles på forhånd på en CT eller peroperativt med en miniskydelære. Skinnerne fikseres med skruer, som i de hyppigst anvendte produkter har bikortikalt fæste og låses i selve skinnen [22-24].

Pleuradræn er ikke en fast del af proceduren, men der kontrolleres altid for pneumothorax postoperativt.

Skinnen lades in situ og fjernes kun ved tegn på ostitis, løshed af skinnen eller smerter, som kan relateres til skinnen.

Patienter, der får elektiv PS-kirurgi, udskrives ofte i samme døgn. Patienten må bevæge sig frit og gerne i yderpositioner fra dag 1, men undlade tunge løft (maks. 5 kg) i fem uger. Da materialet er titanium, er der ingen problemer med MR-skanning eller sikkerhedskontrol.

Der er ikke indikation for akut OS af thoraxvæggen ved traumer. Andre skader har højere prioritet, og OS foretages først, når patienten er i stabil fase. Ved blødning og større intratorakale skader, som kræver akut thoraxkirurgisk intervention, kan man med fordel stabilisere costafrakturer omkring torakotomien på 2-3 niveauer, hvilket vil lette det videre forløb pga. smertelin-dring [5].

I forbindelse med de akutte traumer, hvor stabilisering findes indiceret, foretages OS så tidligt som muligt, idet arvævsdannelse hurtigt forhindrer optimal reposition af knoglesegmenterne [22]; optimalt skal OS foretages 7-10 dage efter traumet. Det er ikke nødvendigt at osteosyntere alle frakturer. Tilfredsstillende resultat opnås ved OS af de frakturer, som kan nås via en posterolateral torakotomiincision. Specielt synes stabilisering af den nedre del af thorax at have betydning, formentlig fordi respirationsbevægelserne her er størst. Columnanært og under scapula er det vanskeligt at få optimale forhold, hvorfor disse frakturer primært efterlades til spontan heling [5], der foregår over 3-6 mdr., og elektiv kirurgi bør først tilbydes efter denne periode.

REKONSTRUKTION

Patienter, der tidligere har fået foretaget kirurgi i brystvæggen på såvel benign som malign basis, kan få samme problemer som patienter med PS.

Det er forsat til debat, om man kan bridge større defekter med skinner med eller uden transplanteret knoglemateriale [5, 25]. Dette anbefales indtil videre ikke af skinneproducenterne, men er succesfuldt gennemført off label efter samtykke fra patienter, der har haft et oplagt behov (Figur 4).

KOMPLIKATIONER

Ved kirurgi omkring ribben er der risiko for læsion af karnervebundtet, som løber langs underkanten af costae med mulighed for blødning og neurogene smerter til følge. Endvidere er der risiko for pneumothorax, hvis skruerne går for dybt.

Ostitis, løsning af OS-materiale og brud på skinner er kun beskrevet kasuistisk [5].

ALMINDELIGE FØLGEVIRKNINGER

Ved anvendelse af skinner på flere niveauer angiver nogle patienter fornemmelse af en stiv brystvæg, som kan virke hæmmende på respirationsbevægelserne i thorax – som et korset, men ikke funktionsbegrænsende.

KONKLUSION

Operativ stabilisering PS er i dag en behandling, som tilbydes i thoraxkirurgisk regi og har høj succesrate. Viden om denne behandling er formentlig ikke fuldt udbredt blandt praktiserende læger, smerteklinikker og fysioterapeuter, som vil møde denne patientkategori i klinikken, når de henvender sig med vedvarende smerter.

Indikationen for OS af det instabile thorax i forbindelse med traumer er forsat til diskussion. Mangel på randomiserede undersøgelser gør det svært at udstikke evidensbaserede retningslinjer. Store forskelle i behandlingsformer, især smertelindring og håndtering af lungekontusioner i forbindelse med thoraxtraumer, gør det vanskeligt at sammenligne på tværs af landegrænser. OS synes at have en god effekt på smerter og ubehag, hvilket kunne tænkes at have en afkortende effekt på indlæggelsesforløbene, men for at man kan opnå en sikker dokumentation, kræves større, veltilrettelagte multicenterstudier.

Korrespondance: Kirsten Neckelmann.
E-mail: kirsten.neckelmann@rsyd.dk

Antaget: 12. oktober 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 5. februar 2018

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelse: Camilla Bille Plastikkirurgisk Afdeling Z, Odense Universitetshospital, takkes for Figur 4B.