Påvirkes postoperativ mortalitet af liberal intravenøs væskebehandling?

Antallet af 60-årige forventes at være tredoblet og antallet af 90-årige at være ottedoblet i år 2050. Antallet af operationer for sygdomme, der er forbundet med stigende alder, f.eks. hoftenær fraktur, forventes at stige tilsvarende. Morbiditeten ved hoftenære frakturer er stor, og overdødeligheden i det første år er på 20%. Den kirurgiske behandling er relativt enkel, og udfaldet bestemmes primært af medicinske faktorer.

Væskebehandling til korrektion af hypovolæmi er vanskelig at foretage hos ældre patienter, idet der findes en høj frekvens af komorbiditet. Akut hypovolæmi med nedsat kardialt output og perifer vasokontraktion fører til dårlig vævsperfusion med nedsat organfunktion og risiko for organsvigt og død. Intravenøse væsker gives for at undgå denne tilstand. Overbehandling med intravenøse væsker kan imidlertid være lige så uhensigtsmæssig som underbehandling, idet hjertets fyldning kan overskride hjertets pumpekapacitet og resultere i inkompensation med mulig lungestase og -ødem. Disse bivirkninger ved intravenøs væskebehandling ses klinisk, og der er beskrevet sammenhæng imellem intravenøs væskeindgift og lungeødem, også hos patienter som ikke tidligere har fået konstateret hjertelidelser. Overbehandling med væske og elektrolytter perioperativt har imidlertid ikke nydt den samme forskningsmæssige opmærksomhed som behandling af hypovolæmi. Der er mange årsager til, at klinikeren vælger at give store væskemængder i tilslutning til operationer. Ofte behandles hypotension, der er udløst af anæstesimidler, med væske, og erstatning af tab til det såkaldte tredje rum har været rutine, siden det først blev beskrevet i 1961 (1). Postoperativ væsketerapi er ofte procedurebetinget med indgift af hypokaloriske intravenøse væsker i stedet for sufficient postoperativ ernæring selv til patienter med velfungerende mave-tarm-funktion.

Gængse metoder til monitorering af væskebehandlingen er alle behæftet med fejl og usikkerheder. Dette gælder således måling af blodtryk, puls og centralt venetryk samt lungestetoskopi, diuresemåling og kumulativ væskebalanceudregning. Oplysninger om normalvægt er ofte ikke indhentet, og vejning er ikke udført.

Præsentation af Cochrane-analysen

Dette er baggrunden for en nyere Cochrane-analyse, hvor forfatterne har søgt at bestemme den bedste metode til væskevolumenoptimering af patienter med hoftenære frakturer (2). Ved søgning efter artikler, der er publiceret senere end 1985, i MEDLINE, Embase, Cochrane Library og relevante tidsskrifter blev der fundet fire randomiserede undersøgelser. Kun to publikationer, der omfattede i alt 130 patienter, opfyldte kravene til inklusion i metaanalysen. I den ene undersøgelse randomiserede man patienterne til enten standardbehandling eller standardbehandling og yderligere væske for at opnå maksimalt slag- og minutvolumen bestemt ved hjælp af øsofageal Doppler-teknik. I den anden undersøgelse randomiserede man patienterne til tre grupper, hvoraf den ene fik standardbehandling, og de to øvrige grupper fik standardbehandling og supplerende væske til optimering af slag- og minutvolumen styret af hhv. øsofageal Doppler-teknik og det centrale venetryk. Fysiologiske parametre og indlæggelsestid var primære effektvariable. I det ene studie angav man desuden postoperativ morbiditet som primær effektvariabel. Postoperativ mortalitet var oplyst for begge studier. Begge studier fulgte kun patienterne under indlæggelse.

Konklusionen af Cochrane-undersøgelsen blev, at invasiv monitorering førte til kortere indlæggelsestid, men tillige til indgift af større væskemængder. De anvendte metoder til optimering af væsketerapi var begge invasive og blev ikke benyttet rutinemæssigt. Den peroperative væskeoptimering blev fortsat på opvågningsafdelingen, men studier, der omfattede den postoperative periode, var ikke tilgængelige. Patienterne blev ikke fulgt efter udskrivelsen. Den enkelte undersøgelse tog således ikke stilling til afgørende faktorer såsom langsigtet morbiditet og mortalitet herunder bivirkninger ved eventuel overbehandling med væske. Ved udregning af Petos odds-ratio fandtes en nonsignifikant øget risiko for død for patienter i interventionsgrupperne (1,44; 95% CI: 0,45-4,65).

Perspektiver ved Cochrane-analysen

Cochrane-undersøgelsen sætter fokus på et område, hvor tilstrækkelige metoder og retningslinjer for monitorering savnes i nuværende praksis. Analysens svaghed er de få studier og kvaliteten af disse. Ud over de af Cochrane-analysens forfattere nævnte svagheder, bør det også nævnes, at behandlingen ikke var forsøgt blindet i nogen af de inkluderede studier. Der er således risiko for bias især i forhold til vurdering af indlæggelsestid og tilstedeværelse af komplikationer. Med kun to studier, der omfattede i alt 130 patienter, bliver styrken af metaanalysen ikke stor. Forfatterne af Cochrane-analysen fremsætter da heller ikke faste konklusioner eller rekommandationer, men påpeger snarere, at vor viden på området er utilstrækkelig. Studier over simplere (kliniske) metoder til væskeoptimering, som er acceptable for ikkehøjrisikokirurgiske patienter, efterlyses, ligesom studier, der inkluderer væskebehandlingen i hele det operative forløb. Den hypotese fremføres, at øget væskeindgift kan være forbundet med øget dødelighed.

I det følgende vil vi forsøge at belyse disse problemstillinger, ved at diskutere resultater af studier inden for andre kirurgiske specialer.

Optimeringsregimener ved thoraxkirurgi

Der blev fundet en undersøgelse, der omhandlede væskeoptimering ved hjertekirurgi (3). Det primære effektmål var ikke postoperativ morbiditet eller mortalitet, men mucosa-pH i ventriklen. Alle patienter blev monitoreret med øsofageal Doppler-teknik. Forskellen i peroperativ væskeindgift imellem grupperne var kun 200 ml, mens postoperativ væskeindgift er uoplyst. Undersøgelsen bidrager således ikke til afklaring af de fremsatte problemstillinger.

Optimeringsregimener ved karkirurgi

Der blev fundet to studier, der omhandlede væskeoptimering ved karkirurgi (4, 5), men kun i det ene oplyser man om indgivne væskevolumina (5). I alt 104 patienter, der skulle have planlagt rekonstruktion af aorta eller perifer bypassoperation, blev randomiseret til to grupper. Interventionsgruppen blev inden operationen overflyttet til intensiv afdeling, fik anlagt kateter i arteria pulmonalis (PK) og blev behandlet med væske, inotropika, vasodilatatorer og diuretika til ønskede værdier. Kontrolgruppen fik standardbehandling. Denne strategi resulterede i en væskeindgift på 5.137 ml i interventionsgruppen og 3.789 ml i kontrolgruppen. Væskebehandlingen på kirurgisk afdeling er uoplyst. Tretten patienter i interventionsgruppen fik enten en intra- eller en postoperativ komplikation mod syv patienter i kontrolgruppen, men fundet blev opgivet som nonsignifikant. Der var et dødsfald i hver gruppe. Konklusionen var, at rutineanlæggelse af PK hos karkirurgiske patienter øger væskeindgiften, men ikke forbedrer udfaldet. Svagheder ved dette studie er manglende blinding og manglende oplysninger om beregning af patientantallet.

Optimeringsregimener ved blan det,
overvejende abdominal kirurgi

Der blev fundet fire undersøgelser (6-9), men kun i to oplyser man om indgivne mængder af væske (7, 8). Det ene studie (7) var designet til at undersøge effekten af behandling med dopexamin på postoperativ morbiditet og mortalitet, og alle inkluderede patienter fik anlagt PK. Både retningslinjerne for væskebehandling og de indgivne volumina var ens i de to grupper, som blev sammenlignet. Undersøgelsen kan således ikke bidrage til afklaring af væskebehandlingens indflydelse på resultatet.

I det andet studie blev 138 højrisikopatienter randomiseret til tre grupper (8). De to interventionsgrupper blev indlagt på intensiv afdeling før operation, fik anlagt PK og blev behandlet med væske, blod og ilt samt enten adrenalin eller dopexamin, indtil de ønskede fysiologiske værdier blev opnået. Kontrolgruppen fik ikke PK og modtog standardbehandling. Resultaterne af dette forsøg forekommer at være lidt uklare, idet kun dopexamingruppen havde en signifikant reduktion i morbiditet, mens mortaliteten var signifikant reduceret i både adrenalin- og dopexamingrupperne. Præoperativ væskeindgift er oplyst for de to interventionsgrupper, men ikke for kontrolgruppen. Perioperativ væskeindgift er oplyst for alle tre grupper, hvor kontrolgruppen fik størst volumen. Af diskussionen fremgår imidlertid, at de to interventionsgrupper fik mest væske. Den største svaghed ved dette studie er den manglende beskrivelse af kontrolgruppens behandling. Problematikken kunne ikke belyses nærmere efter kontakt til forfatteren, ligesom væskebehandling på kirurgisk afdeling ikke var kendt.

Studier, der er designet til at vise effekt
af forskellige væskevolumina

Der blev fundet i alt seks studier. I fem af disse undersøgte man effekten af forskellige intravenøse væskevolumina ved ambulant kirurgi og fandt, at indgift af 1-2 liter væske fik patienterne til at føle sig bedre tilpas.

Kun et studie er udført med det formål at undersøge effekten af intravenøse væskevolumina på komplikationer og mortalitet (10). Studiet er en randomiseret observatørblindet multicenterundersøgelse, og intervention foregik såvel per- som postoperativt. I alt 172 patienter, der skulle have foretaget en planlagt kolorektal resektion, blev randomiseret til enten et restriktivt intravenøst væskeregimen eller et standardregimen. Det restriktive regimen havde som mål at bevare patientens kropsvægt uændret under hele indlæggelsesforløbet. Standardregimenet fulgte gængs praksis. Den resulterende forskel i intravenøst væskevolumen mellem grupperne blev på 2.650 ml på operationsdagen og 1.000 ml på den første postoperative dag. Der var ingen forskel de efterfølgende dage. Morbiditeten blev signifikant nedsat af restriktiv væsketerapi, både ved intention to treat- analyse (33% vs. 51%, p = 0,013) og ved per-protokol-analyse (30% vs. 56%, p = 0,003) med størst effekt på de kardiopulmonale komplikationer. Ingen patienter døde i restriktivgruppen, og fire døde i standardgruppen, alle af kardiopulmonale komplikationer (p = 0,12, absolut risikoreduktion: 5,6% [95% CI: 0,3-10,9%]). En svaghed ved studiet var, at patientinklusionen ikke var fuldstændig konsekutiv.

Sammenfatning og konklusion

Ved at inddrage litteratur, der omhandler andre kirurgiske patientgrupper, har vi forsøgt at belyse de af Cochrane-analysens forfattere rejste problemstillinger. Blot to studier fandtes at kunne bidrage til dette (5, 10), og i kun det ene inkluderede man væskebehandlingen i hele det operative forløb (10). I begge studier fik gruppen af patienter, som modtog størst intravenøst volumen, flest komplikationer, men forskellen var kun signifikant i det ene studie (10). Ingen af studierne var designet til at vise forskel i mortalitet, men liberal intravenøs væsketerapi fandtes at være forbundet med øget risiko for død i det ene studie (10). Disse data støtter således Cochrane-undersøgelsens nonsignifikante fund. Ligesom patienter med hoftenær fraktur (2) er de patienter, som undergår kolorektal resektion (10), ofte ældre. Det er muligt at overbehandling med intravenøse væsker er særlig risikabel for ældre patienter. Der er ikke fundet tilsvarende studier, der omhandler yngre patientgrupper.

Tilgængelige data er sparsomme, og flere undersøgelser er nødvendige. Bedømt ud fra de foreliggende studier ser det ud til, at liberal intravenøs væsketerapi medfører øget morbiditet og muligvis øget mortalitet efter kirurgiske procedurer.

Reprints: Allan Engquist, Anæstesiologisk Afdeling R, H:S Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, DK-2400 København NV.
E-mail: engquist@dadlnet.dk

Antaget den 15. januar 2003.

H:S Bispebjerg Hospital, Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse og Anæstesiologisk Afdeling R.

Ovenstående artikel bygger på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens ti numre. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.