Pasteurella multocida-meningitis efter endoskopisk sinuskirurgi

Funktionel endoskopisk sinusoperation (FESS) er et indgreb, som udføres dagligt på de fleste øre-næse-hals-kirurgiske afdelinger. Indikationerne er akut og kronisk sinuitis, polyposis cavi nasi, invert papillom og tumorer i næse-bihule-systemet. Alvorlige postoperative komplikationer er sjældne, men der kan udvikles meningitis op til syv døgn efter operationen [1]. Indgrebet udføres ofte dagkirurgisk, hvorfor det er vigtigt, at læger uden for specialet er bekendt med denne alvorlige postoperative risiko.

Vi beskriver en sygehistorie med udvikling af Pasteurella multocida (PM)-meningitis efter FESS.

SYGEHISTORIE

En 54-årig mand uden komorbiditet fik, efter flere operationer i lokalanæstesi, fjernet et højresidigt invert papillom ved FESS i universel anæstesi. En præoperativ CT viste større mængder polypper i højre næsekavitet og sinus maxillaris. Peroperativt fandtes en tumor udgående fra concha media og fra maksillens mediale væg. En erfaren overlæge udførte indgrebet, som forløb ukompliceret, og det blev vurderet, at tumoren var radikalt fjernet. Postoperativt var patienten i velbefindende.

Sytten timer postoperativt, umiddelbart forud for planlagt udskrivelse, fik patienten svær hovedpine, kvalme, opkastninger og almen utilpashed. Han var respiratorisk og hæmodynamisk stabil, men blev i løbet af 45 min bevidsthedspåvirket, subfebril (37,7 °C), og nakke-ryg-stiv, og efter 120 min var han næsten komatøs. Cerebrospinalvæsken (CSV) var skyet og empirisk behandling for purulent meningitis blev iværksat med ceftriaxon, ampicillin og dexamethason. En undersøgelse af CVS viste 3.158 leukocytter (87% polynukleære), et proteinniveau på 2,3 g/l og normalt glukoseniveau.

Patienten blev overflyttet til Rigshospitalet, og efter et døgns antibiotisk behandling var han igen vågen og stabil. Ved dyrkning af CVS fremkom der PM-bakterier, som var følsomme for ampicillin. Ved et øre-næse-hals-tilsyn fandtes der ikke rinolikvorré.
CT af bihuler og cerebrum viste som forventet følger efter resektion af concha media dextra samt partiel resektion af medialvæggen af højre sinus maxillaris. Derudover sås der sløring af højre sinus sphenoidalis og ethmoidalis. Der var pneumocefalus (Figur 1), men knogledefekter kunne ikke påvises. Patienten blev udskrevet i velbefindende efter ti døgns i.v.-antibiotisk behandling.

En kontrol-CT tre uger postoperativt viste regression af den intrakraniale luft, og ved kontrol fire uger postoperativt var patientens eneste gene øget trætbarhed. Ved kontrol seks måneder postoperativt var han fuldt arbejdsdygtig, men fortsat let trætbar.

DISKUSSION

European Rhinologic Society opdeler komplikationer i forbindelse med FESS i minor og major med en risiko på hhv. 5% og 0,5-1% (Tabel 1) [1]. I en metaanalyse fra 2012 fandtes ikke signifikant nedsat risiko for sekundære infektioner ved profylaktisk antibiotikabehandling i forbindelse med FESS [2]. Meningitis er en alvorlig komplikation, som kan opstå via læsion af dura mater, hæmatogen spredning og spredning via de olfaktoriske nervefibre [1]. Mistanke om postoperativ meningitis kræver empirisk behandling for purulent meningitis og sekundært CT af ansigtsskelettet og cerebrum. Et øre-næse-hals-kirurgisk tilsyn bør gennemføres for at udelukke persisterende CSV-fistel.

PM-meningitis er sjælden med kun 30 beskrevne tilfælde; heriblandt ét tilfælde efter FESS [1, 3]. PM er en lille, immobil, gramnegativ kokkobakterie, som findes i mundhulen hos mange dyr [4]. Mennesker får oftest hud- og sårinfektioner efter bid eller krads fra kæledyr. Alvorligere infektioner ses hos immunkompromitterede personer og børn under seks måneder. PM-meningitis opstår i 89% af tilfældene hos personer, som har været i nylig kontakt med kæledyr, men kun i 15% er der erkendt bid eller krads. 28% af tilfældene skyldes iatrogen spredning fra et uerkendt koloniseret område i forbindelse med kirurgi [5]. Klinisk ligner PM-meningitis anden bakteriel meningitis, og antibiotisk behandling skal startes empirisk. PM-isolater er typisk følsomme for benzylpenicillin og ampicillin og tredjegenerationscefalosporiner [5].

Patienten i sygehistorien havde to katte i hjemmet, men ingen kendte nylige bid eller krads. Vi formoder, at patientens næsekavitet var koloniseret med PM-bakterier, som trængte ind intrakranialt sammen med luft pga. læsion af dura mater.

Meningitis er en sjælden, men alvorlig komplikation med mulig rapid progression, der kan ses i tilslutning til en i øvrigt ukompliceret FESS. Specifikt skal det endvidere huskes, at PM kan forårsage alvorlige infektioner efter kirurgi hos immunkompentente.

Korrespondance: Charlotte Duch Lynggaard, Øre-, Næse-, Hals- og Kæbekirurgisk Afdeling, Køge Sygehus, Lykkebækvej 1, 4600 Køge. E-mail: clynggaard@dadlnet.dk

Antaget: 6. oktober 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 8. december 2014

Interessekonflikter: