Patient med myelomatose med infiltrat på røntgen af thorax

Patienter med stort rygeforbrug, der præsenterer sig med anæmi, træthed, brystsmerter og infiltrat på røntgen af thorax ses ofte i lungedaghospitalet. Diagnosen er som regel klar inden yderligere mikroskopisk udredning. Denne sygehistorie understreger -vigtigheden af yderligere billed- og patologisk diagnostik og illustrerer de diagnostiske overvejelser, som altid må gøres ved påvisning af en suspekt, nyerkendt proces på røntgen af thorax.

Sygehistorie

En 71-årig mand præsenterede sig i ambulatoriet med smerter i højre side af brystkassen. Han var eksryger med en samlet eksposition svarende til 57 pakkeår. Han havde aldrig været udsat for asbest. Patienten havde et år forinden haft pneumoni, hvor der blev fundet et pleuralt/pleuranært infiltrat, som ikke blev undersøgt yderligere. Patienten havde desuden været under udredning for anæmi gennem et år og havde fået foretaget afføringsprøve, gastroskopi og sigmoideoskopi. Gastroskopien viste tegn til ulcussygdom, som ikke alene kunne være årsag til patientens anæmi. Patienten havde tre måneder inden haft et uheld, hvor han faldt og slog venstre side af brystkassen. Han fik en måned senere tiltagende åndenød, træthed, nedsat energi, nattesved og smerter i brystkassen på højre side - især i forbindelse med aktivitet.

Røntgen af thorax viste en velafgrænset fortætning lateralt på højre side, der var tiltaget i størrelse i løbet af et år og derfor gav mistanke om pleural/pleuranært malignitet. Han blev derfor henvist til lungedaghospitalet med henblik på infiltratudredning.

Objektivt fandtes patienten hverken akut eller kronisk medtaget. Der mærkedes ingen forstørrede lymfeknuder. Ved stetoskopi af lungerne hørtes ingen bilyde eller dæmpninger. Ved palpation af brystkassen mærkede man en uøm, pudeformet fortykkelse svarende til costa fem på højre side. Der var desuden ømhed ved palpation af nedre costae på venstre side. Lungefunktionen var normal. Alle blodprøver, inklusive ioniseret calcium, kreatinin, leukocytter og C-reaktivt protein var normale - fraset hæmoglobin, der var mellem 5,6 og 6,8 mmol/l.

Computertomografi (CT) af thorax viste, svarende til costa fem på højre side, en 86 × 50 × 29 mm stor proces primært med intratorakal ekstension og periostal reaktion (Figur 1 , CT af thorax, sagittal rekonstruktion). Desuden generaliseret, spættet knoglestruktur svarende til hele skelettet. Svarende til Th7 sås patologiske frakturer, samt afrundede opklaringer svarende til Th7, L1 og L3. Der var ingen forstørrede lymfeknuder i mediastinum, aksillerne eller abdomen.

Patienten blev henvist til biopsi af processen i -costa fem på Ortopædkirurgisk Afdeling på Rigs-hospitalet. Patologisk blev diagnosen myelomatose stillet, og patienten blev henvist videre til Hæma-tologisk Afdeling, Herlev Hospital.

Diskussion

Myelomatose ses i de nordlige lande hos 5-6 pr. 100.000, og medianalderen er 66 år [1, 2]. Diagnosen stilles vha. knoglemarvsbiopsi og måling af M-komponent i blod eller urin. I fremskredne tilfælde ses organ- eller vævsskade, som typisk manifesteres ved hyperkalcæmi, nyresvigt, anæmi eller knoglelæsioner (CRAB ) [3]. Anæmi skyldes typisk plasmacelleinfiltration i knoglemarven men kan også skyldes utilstrækkelig erytropoietinsekretion, især ved nedsat nyrefunktion [2]. 79% har osteolytiske forandringer i skelettet [1]. Rygsmerter og spontanfrakturer i columna er hyppige. De typiske kliniske debutmanifestationer er træthed, knoglesmerter og gentagne infektioner [1].

I denne sygehistorie fik vi først præsenteret en patient med smerter i højre side af brystkassen efter et fald, hvor han slog venstre side. Der blev i den forbindelse taget et nyt røntgenbillede af thorax for at udelukke pneumothorax, og der blev tilfældigt fundet progression af et pleuralt/pleuranært infiltrat på højre side, som blev opdaget et år tidligere, hvor patienten havde pneumoni. Anæmi, træthed, åndenød samt et infiltrat på røntgen af thorax hos en ryger/tidligere ryger giver mistanke om malignitet og skal udredes nærmere. CT af thorax og abdomen er den foretrukne billeddiagnostiske teknik, som giver værdifulde informationer om patologiske processer. Hvis CT fortsat giver mistanke om malignitet, iværksættes invasiv diagnostik som f.eks. bronkoskopi, perkutan biopsi og pleurapunktur. Hos den omtalte patient viste CT, at der var tale om en knogletumor og ikke pleural- eller lungemalignitet. Først da der bliver taget biopsi af knogleforandringen i højre ribben, er diagnosen klar.

Sygehistorien fremhæver vigtigheden af at kontrollere forandringer på røntgen af thorax jævnligt samt understreger, at anæmi ikke altid stammer fra gastrointestinalkanalen. For denne patient var det tilfældigt, at der blev taget et nyt røntgen af thorax i forbindelse med et traume, og det ledte til forklaringen på blandt andet hans uafklarede anæmi.

Ann-Marie Malby Schoos, Intern Medicinsk Afdeling, Frederikssund Hospital, DK-3600 Frederikssund. E-mail: annmariemalby@hotmail.com

Antaget: 17. juni 2009

Først på nettet: 9. november 2009

Interessekonflikter: Ingen

Litteratur: