Patient med nedsat leverfunktion fik myoklonier under behandling med selektive serotoningenoptagelseshæmmere

Selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) anvendes til behandling af en række psykiske forstyrrelser. SSRI tåles generelt godt, men bivirkninger i form
af blandt andet uro, mundtørhed og gastrointestinale gener forekommer relativt hyppigt, men bevægeforstyrrelser synes at forekomme sjældent [1].

Serotonergt syndrom med en kombination af mental påvirkning, autonome forstyrrelser og bevægeforstyrrelser, herunder tremor og myoklonus, kan induceres af SSRI. Dette ses oftest ved interaktion, når forskellige præparater, som f.eks. SSRI og monoaminooxidasehæmmere, kombineres [2].

Vi beskriver en sygehistorie med en patient, som havde nedsat leverfunktion og fik svære myoklonier under behandling med citalopram.

SYGEHISTORIE

En 49-årig kvinde blev overflyttet til en neurologisk afdeling, efter at hun igennem flere måneder havde haft tiltagende rysten, balancebesvær og aftagende gangfunktion.

Patienten havde et langvarigt alkoholoverforbrug og CT-verificeret levercirrose. Hun havde en måned tidligere været indlagt på en medicinsk gastroenterologisk afdeling pga. dårlig almentilstand, og det var i den forbindelse blevet observeret tremor og rykvise ufrivillige bevægelser. Hun blev efterfølgende indlagt på en psykiatrisk afdeling med konfusion og angst. Inden overflyttelsen til neurologisk afdeling blev hun genindlagt på medicinsk afdeling, hvor hepatisk cerebral påvirkning blev afvist som årsag til symptomerne.

De neurologiske fund ved indlæggelsen var myoklonier i både over- og underekstremiteter samt ansigtsmuskulatur. Myoklonierne forekom ikke i konstant frekvens, men spredt med vekslende tidsinterval. Der blev beskrevet grov tremor. Det var ingen pareser, og de dybe reflekser var normale. På grund af myoklonierne havde hun ikke selvstændig gangfunktion, og usikker koordinationsprøve. Der var ingen kognitiv påvirkning.

Ved MR-skanning af cerebrum blev der fundtet uspecifikke white matter-læsioner. En elektroencefalografiundersøgelse viste 9 Hz-aktivitet iblandet aktivitet med højere og lavere frekvenser samt periodisk forekommende aktivitet af høj amplitude, hvilket blev tolket som muskelartefakter svarende til myoklonierne (Figur 1). Resultaterne af laboratorieprøverne inkl. levertallene var upåfaldende. Fem måneder tidligere havde værdierne af både gammaglutamyltransferase og basisk fosfatase været stærkt forhøjet.

Patientens havde gennem længere tid fået 20 mg citalopram dagligt. Nogle måneder inden indlæggelsen i gastroenterologisk regi var dosissen af egen læge blevet øget til 60 mg dagligt. På indlæggelsestidspunktet på neurologisk afdeling var dosissen igen blevet reduceret til 20 mg daglig. Pga. mistanke om myoklonier udløst af citalopram blev dosissen halveret. Ved udskrivelsen var patientens myoklonier og tremor i aftagende. Fem måneder senere ved en ambulant opfølgning persisterede der stadig en let usikker gangfunk-
tion, men myoklonierne var helt forsvundet.

DISKUSSION

I sygehistorien blev det vurderet, at behandlingen med citalopram alene forårsagede patientens myoklonus og tremor. Undervejs i forløbet var der uro og konfusion, hvilket sammen med bevægeforstyrrelserne udgør en del af det serotonerge syndrom. Patienten opfyldte dog ikke Hunterkriterierne herfor [2].

Den højeste anbefalede døgndosis af citalopram er 40 mg. For patienten i sygehistorien var denne dosis overskredet, samtidig med at hun i almindelighed var i risiko pga. påvirket leverfunktion. Citalopram metaboliseres i leveren af P450-systemet, blandt andet via enzymerne CYP2C19 og CYP2D6 [3]. Metabolitterne konjugeres og udskilles overvejende renalt. Elimineringen af citalopram er således helt overvejende afhængig af metabolisering i leveren, og ved nedsat leverfunktion stiger halveringstiden med op til 50% [4].

Serotonin produceres blandt andet i nuclei raphe i hjernestammen. Den største andel af serotonin syntetiseres perifert, men serotoninniveauerne i hjernen er
afgørende for, om der udvikles toksicitet [2]. Mekanismen for myoklonier, som er udløst af SSRI, er ikke klarlagt. Myoklonus i relation til nedsat hepatisk metabolisme af et SSRI er dog tidligere beskrevet [5].

Myoklonus, postural tremor og hviletremor, akatisi, parkinsonisme, chorea, tics og restless legs-syndrom samt serotonergt syndrom er beskrevet for alle SSRI. Det anbefales at udvise forsigtighed med ordinering af SSRI til patienter med nedsat leverfunktion, og ved uforklarede bevægeforstyrrelser bør medicinering med SSRI overvejes som udløsende årsag.

Korrespondance: Mimmi Forsberg-Gillving.
E-mail: mimmi.forsberg-gillving@rsyd.dk

Antaget: 10. juni 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 21. september 2015

Interessekonflikter: