Pelvin sepsis med fatal følge efter ligaturbehandling af hæmoride

Elastikligering er en udbredt metode til behandling af hæmorider [1]. Ifølge ikkeoffentliggjorde tal fra 2011 udføres der i Danmark ca. 34.000 behandlinger om året. Vi beskriver et fatalt septisk forløb efter denne procedure.

SYGEHISTORIE

En 33-årig tidligere rask mand blev indlagt med perianale smerter, forstoppelse, perineal hævelse og vandladningsbesvær. Symptomerne var tiltaget over fem dage, og tre dage forud for symptomdebut havde patienten fået foretaget elastikligering. Objektivt var han smerteforpint, men i øvrigt upåvirket og med normale værdier. Der fandtes rødme, hævelse og ømhed omkring penis samt ømhed ved rektaleksploration. En anoskopi viste hævelse af mucosa og et fibrinbelagt indureret område ca. 8 cm oppe. Elastikken var faldet af. Blæren blev tømt for 200 ml koncentreret urin. Analyse af urin og blodprøver viste normale forhold, fraset forhøjede infektionstal. Patienten blev observeret i nogle timer og udskrevet med analgetika og antibiotika til ambulant kontrol.

Efter 12 timer henvendte patienten sig igen med fortsatte smerter, og han fremtrådte nu bleg, konfus og med let påvirkede vitale parametre. Abdomen var ømt nedadtil, men ikke peritonealt. Infektionstallene var stigende, og albuminkoncentrationen var faldet. Der blev påbegyndt intravenøs antibiotikabehandling. En CT af abdomen viste vægfortykket rectum og diffus fri væske, men ingen tegn på absces eller fri luft. Ved diagnostisk laparoskopi fandt man 1,5 l mørk ascites og peritoneal inflammation omkring den peritoneale omslagsfold. En endoskopi viste cyanotisk slimhinde og områder med afstødt mucosa i rectum afløst af normal slimhinde 18 cm oppe. Biopsier fra tarmvæggen viste efterfølgende uspecifik akut og kronisk inflammation. Der var ikke tegn på nekrotiserende fasciitis.

Postoperativt var patienten cerebralt klar, respiratorisk og cirkulatorisk stabil, men motorisk urolig. Peroperativt påbegyndte man behandling med femstofsantibiotika og væsketerapi med i alt 10.000 ml krystalloid givet over seks timer, men trods dette
fik patienten tiltagende sepsis med oliguri, takypnø, hypotension, laktatacidose og koagulopati. Leukocyttallet var steget til 75,9 × 109/l og albuminkoncentrationen var faldet til 7 g/l. På grund af paraklinisk og klinisk forværring med tiltagende spændt abdomen blev der igen foretaget laparoskopi. Der blev konverteret til åben operation pga. manglende overblik. Fraset udtalt ødem af bugvæggen fandt man uændrede forhold, også endoskopisk. Der var ingen tegn på progredierende infektion eller iskæmi ved den rektosigmoidale overgang. På grund af inotropi og metabolisk acidose blev patienten overflyttet intuberet til en intensivafdeling, hvor der blev påbegyndt dialyse. De følgende timer fik han infusion med krystalloid, humant albumin og friskfrosset plasma. Acidosen blev forsøgt yderligere korrigeret med bikarbonat. En ekkokardiografi var uden tegn på endokarditis. Da tilstanden fortsat forværredes, og en ny endoskopi viste fuldvægsnekroser, besluttedes det at foretage rectumeksstirpation på vital indikation. Patienten fik dog kort efter ankomsten på operationsgangen bradykardi og hypotension efterfulgt af asystoli. Der blev uden effekt forsøgt resuscitation i 45 minutter.

Ved obduktion konkluderede man, at dødsårsagen måtte antages at være den påviste betændelsestilstand i endetarmen med bughindebetændelse og blodforgiftning til følge. Dyrkninger fra urin, blod, ekspektorat og ascites var alle uden vækst. Varigheden af forløbet fra første henvendelse til mors var ca. to et halvt døgn.

DISKUSSION

Sepsis er en yderst sjælden, men potentielt meget alvorlig komplikation i forbindelse med hæmoridebehandling. I litteraturen beskrives i alt 15 tilfælde af pelvin sepsis efter elastikligering, heraf syv med fatal udgang [2, 3]. Lignende forløb er beskrevet efter andre typer hæmorideindgreb [2]. Patienterne var alle tidligere raske uden kendte immundefekter. Alle synes primært at være behandlet lege artis uden per-
eller postoperative forklaringer på udviklingen af sepsis. Det kan ikke ud fra de kasuistiske forløb konkluderes, om kirurgisk sanering og/eller aflastende stomi er konservativ antibiotisk behandling overlegen. Ved fund af nekrotisk væv bør dette dog reseceres [2, 3]. Symptomerne i alle de beskrevne sygehistorier var stort set identiske (Tabel 1). Hver for sig er de ikke ualmindelige i efterforløbet af hæmoridebehandling, men kombinationen af dem kan være tegn på begyndende pelvin sepsis og bør føre til hurtig opstart af bredspektret intravenøs antibiotikabehandling [2-4].

Korrespondance: Jacob Poulsen, Gastroenheden, Hvidovre Hospital, Kettegård Allé 30, 2650 Hvidovre. E-mail: jkvistp@gmail.com

Antaget: 22. april 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. juli 2013

Interessekonflikter: