Post partum-jernmangelanæmi

Sundhedsfremme, forebyggelse og behandling er omdrejningspunkter for sundhedsvæsenets tilbud i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel [1]. Der er lagt vægt på kost og kosttilskud til kvinden under graviditeten, herunder jerntilskud. Det er en vigtig pointe, at jernmangel eller jernmangelanæmi i graviditeten kombineret med blodtab ved fødslen er en væsentlig årsag til anæmi efter en fødsel, post partum (PP), PP-anæmi [2].

Blødning i forbindelse med en fødsel er en af de ti kvalitetsindikatorer i den Danske Kvalitetsdatabase for Fødsler [3]. Her fremgår det, at 6,4% af de fødende havde et målt blodtab på ≥ 1.000 ml inden for de første to timer efter fødslen. Hyppigheden af PP-blødning (post-partum haemorrhage (PPH)) defineret som et blodtab på ≥ 500 ml inden for 24 timer efter fødslen må således være betydeligt højere [4].

PP-anæmi er forbundet med øget maternel mortalitet og morbiditet og er negativt associeret med faktorer, der er af betydning for både mor og barn [5-7]. Imidlertid er rutinerne for opfølgning forskellig. Helbredsundersøgelsen efter fødslen sker hos den praktiserende læge, men der foreligger ikke retningslinjer vedrørende jernmangel eller PP-anæmi [1].

I denne artikel sættes der fokus på PP-anæmi i en dansk sammenhæng, og såvel tema som litteratur er derfor begrænset til en vestlig kontekst.

DEFINITIONER

Der er ikke konsensus om definitionen af PP-anæmi. World Health Organization (WHO) anbefaler en hæmoglobinkoncentration (Hb) < 100 g/l ≈ < 6,2 mmol/l som grænseværdi [8]. Lige efter fødslen forsvinder den graviditetsinducerede hæmodilution, hvilket medfører en relativ stigning i Hb. Ved god jernstatus og et blodtab ≤ 300 ml kan man derfor forvente en uændret eller let stigende Hb. Grænseværdierne er svære at forholde sig til, fordi Hb afhænger af en lang række faktorer. Et referenceområde bør således baseres på målinger hos raske, hvor både blodtab ved fødslen og jernstatus i graviditeten er kendt og indgår (operationelle Hb-værdier). Indtil det foreligger, foreslår vi at bruge WHO’s grænseværdi.

I to ældre danske undersøgelser har man målt Hb og jernstatus efter fødslen hos etnisk danske kvinder, der har haft en ukompliceret graviditet og fødsel og har fået placebo eller jerntilskud (Tabel 1) [9, 10]. I en
nyere undersøgelse med konsekutive blodanalyser
hos 801 raske gravide var den nederste referenceværdi for Hb to dage efter en normal fødsel angivet til 5,9 mmol/l (95 g/l), men der var tale om et større bortfald, og der var ikke taget højde for mulige konfoundere (f.eks. blodtab i forbindelse med blodprøverne og ved fødslen); evt. jerntilskud er ikke angivet [11].

Det er muligt at have jernmangel, uden at Hb-værdien er væsentlig påvirket. Jernmangel defineres ved plasmaferritin (ferritin) < 15 mikrogram/l. Ferritin er biomarkør for kroppens jernreserver og dermed for jernstatus. Det inflammatoriske respons ved og efter fødslen medfører, at ferritin er en mindre pålidelig markør for jernstatus PP. Det kan derfor være en fordel at måle ferritinniveauet kort før fødslen [12]. Lavt ferritinniveau er imidlertid altid udtryk for jernmangel, også kort efter en fødsel. Omkring to uger PP kan ferritinniveauet som den vigtigste parameter bruges til vurdering af jernstatus, mens P-jernniveau, P-transferrinniveau, transferrinmætningsprocenten og S-solubel transferrinreceptor-niveau først bliver pålidelige flere uger PP.

HYPPIGHED AF JERNMANGEL OG
JERNMANGELANÆMI EFTER EN FØDSEL

Prævalensen af jernmangel og PP-anæmi i Danmark er ukendt. Der foreligger kun få valide studier af hyppigheden af PP-anæmi i vestlige lande, hvor prævalensen angives at være 30-40% [6].

De vigtigste risikofaktorer for PP-anæmi er jernmangel og anæmi før fødslen og blodtab under fødslen [2]. Andre risikofaktorer er inflammatoriske tarmsygdomme, lavt jernindtag i kosten og fleregangsparitet. Jernmangel og anæmi er hyppigere blandt immigranter fra Mellem- og Fjernøsten, og de har også en større hyppighed af hæmoglobinopatier samt folat- og B₁₂-vitaminmangel [13]. Fødende, der tidligere har fået foretaget en gastrisk bypassoperation; er en lille, men vigtig gruppe med høj risiko for jernmangel og PP-anæmi [14].

I et retrospektivt, tysk studie af PP-anæmi med 44.000 kvinder fandt man, at 22% havde Hb < 6,2 mmol/l [15]. Det skønnede medianblodtab ved fødslen var 300 ml; 10% af de fødende havde et blodtab ≥ 500 ml, og 1% havde et blodtab > 1.000 ml. Blodtabets størrelse var associeret med PP-anæmi. I et prospektivt studie af etnisk danske mødre, der havde haft normal graviditet og fødsel, fandt man, at blandt mødre, der ikke fik jerntilskud under graviditeten, havde 7,1% anæmi en uge PP og 16% otte uger PP (Hb < 7,5 mmol/l). Blandt mødre, der havde fået jerntilskud under graviditeten, havde 1,7% anæmi en uge PP og 6,3% otte uger PP [2].

BETYDNING AF JERNMANGEL OG JERNMANGEL-ANÆMI I FORBINDELSE MED EN FØDSEL

Et blodtab på 250-400 ml i forbindelse med en fødsel må anses for at være »normalt« [2]. Et blodtab på 300 ml svarer til et jerntab på 130 mg.

Behandlingen af større blodtab er en vigtig akut klinisk problemstilling i obstetrik, men den problematik er ikke medtaget her. Vedrørende PPH sondres der mellem blødning < 24 timer efter fødslen (tidlig PPH) og blødning > 24 timer (sen PPH) [4]. I Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler refererer indikator 5 til »andelen af kvinder, der i forbindelse med fødslen eller inden for de første to timer efter fødslen har haft et målt blodtab ≥ 1.000 ml« [3]. Hovedparten af fødsler i Danmark registreres i databasen, og derfor peger vi på den definition som en praktisk anvendelig parameter til opgørelser af hyppighed og betydning af blodtab i forbindelse med en fødsel.

Konsekvenserne af PP-anæmi er reduceret livskvalitet med nedsat fysisk og psykisk ydeevne, emotionel instabilitet, udmattelse (fatigue), PP-depression og øget risiko for infektioner [6]. God jernstatus (ferritinniveau > 30-40 mikrogram/l) i ammeperioden har betydning for moderens fysiske og psykiske velbefindende og en velfungerende amning og er associeret med en nedsat forekomst af fødselsdepression [6, 7].

DIAGNOSTIK AF ANÆMI EFTER EN FØDSEL

Screening for PP-anæmi diskuteres, og i USA anbefales individuel screening 4-6 uger PP [16].

I Danmark udskrives mange mødre 3-6 timer efter en ukompliceret fødsel. Større blødning i forbindelse med fødslen medfører som regel indlæggelse, og sædvanligvis kontrolleres Hb. Men der kan være problemer med at tolke betydningen af svaret, ligesom vurdering af jernstatus ikke er rutine på alle fødesteder. Imidlertid får alle fødende tilbud om en helbredsundersøgelse otte uger PP hos deres praktiserende læge, og vi foreslår, at alle kvinder tilbydes kontrol af Hb og jernstatus på dette tidspunkt [1, 2].

BEHANDLINGSMÅL VED JERNMANGELANÆMI
EFTER EN FØDSEL

Oralt jerntilskud påbegyndt tidligt i graviditeten forebygger jernmangel og anæmi og nedsætter dermed hyppigheden af PP-anæmi. I placebokontrollerede studier har man påvist, at gravide, der fik oralt jerntilskud, havde højere jernstatus og lavere hyppighed af PP-anæmi end gravide, der ikke fik oralt jerntilskud [2, 13, 17]. Sundhedsstyrelsen anbefaler et jerntilskud på 40-50 mg ferrojern/dag til alle gravide fra tiende graviditetsuge [1]. Det kan diskuteres, om man bør fortsætte med jerntilskud 4-6 uger efter fødslen for at optimere moderens jernstatus.

Behandlingsmål ved PP-anæmi er hurtig forbedring af jernstatus og Hb-stigning til normalt niveau. Der er efterhånden god evidens for behandling af PP-anæmi enten med oralt eller intravenøst givet jerntilskud, afhængigt af anæmigraden og den hastighed, hvormed jernmangel og anæmi ønskes korrigeret [18].

BEHANDLINGSFORSLAG

Hvis der efter en fødslen er lav jernstatus og/eller jernmangelanæmi, skal der påbegyndes peroral jernbehandling, og ved udtalt jernmangelanæmi må intravenøs jernbehandling overvejes [7]. Effekten af ferricarboxymaltose er veldokumenteret, og præparatet anvendes i stigende omfang i obstetrikken [19-21].

Let til moderat PP-anæmi (Hb 5,9-6,1 mmol/l) behandles initialt med oralt ferrojern 100-200 mg/dag [6]. Det er en fordel at give sustained release-jerntabletter for at mindske gastrointestinale bivirkninger. Hb måles efter to uger med henblik på effekten. Stiger Hb ≥ 0,6 mmol/l, anbefales det at fortsætte oral behandling med jern og fornyet kontrol af Hb og ferritinniveau efter otte ugers behandling. Jernabsorptionen reguleres bl.a. af kroppens jernreserver og erytropoiesens intensitet, og ved tomme jernreserver og kraftig stimuleret erytropoiese vil absorptionen øges [22, 23]. Den høje jernabsorptionskapacitet er gunstig for oral jernbehandling PP. Når Hb er steget til ≥ 7,5 mmol/l (120 g/l), er anæmien korrigeret. Imidlertid bør jernreserverne genopbygges og jernbehandling derfor fortsætte i mindre dosis på 80-100 mg/dag, indtil ferritinniveauet er > 30 mikrogram/l.

Ved behandling af jernmangelanæmi med oralt givet jern kan det tage måneder at genopbygge kroppens jernreserver [7]. Manglende behandlingsrespons på oralt givet jern skyldes hyppigst svigtende komplians, eller at der er nedsat jernabsorption af forskellige årsager. Vedvarende mindre blødning fra uterus med kontinuerligt blodtab kan også maskere effekten af oral jernbehandling. Her kan intravenøs jernbehandling give en hurtigere korrektion af anæmien og dermed have en positiv virkning i barselsperioden [22, 24].

Ved større blødninger i forbindelse med en fødsel kan blodtransfusion komme på tale. PP-anæmi, som kræver blodtransfusion, ses hos 0,3-1,6% af de fødende [25]. I den forbindelse må der tages hensyn til de potentielle bivirkninger [22, 26]. Blodtransfusion bør forbeholdes kvinder med blødning og cirkulatorisk instabilitet [4, 27]. Hos kvinder, der har svær PP-anæmi og ikke ønsker blodtransfusion, bør det initiale valg være intravenøst givet ferrijern i adækvat dosis, evt. kombineret med rekombinant humant erytropoietin 10.000-20.000 IE/dag givet subkutant i 3-5 dage [7, 28]. Behandlingsmålet er Hb ≥ 7,5 mmol/l (120 g/l). Den nødvendige jerndosis beregnes ud fra et simpelt doseringsregime, hvori der indgår kvindens vægt og Hb [29]. Den maksimale jerndosis pr. infusion er 1.000 mg. Hos de fleste kvinder med PP-anæmi er en totaldosis på 1.000-1.500 mg jern givet intravenøst tilstrækkeligt til at korrigere anæmien og genoprette jernreserverne. Ved intravenøst givet jernbehandling er en totaldosisinfusion enkel og praktisk for både patienten og behandleren, idet jernet indgives som én infusion. Pga. risikoen for anafylaksi skal infusionen foregå med tilgængeligt udstyr og kompetence til genoplivning. Hvis producentens anbefalinger for intravenøs infusion overholdes, er hyppigheden af adverse events under 0,5%, og det må selvfølgelig vejes op mod behovet og gevinsten ved en hurtig korrektion af jernmanglen [7].

DISKUSSION

Anæmi i forbindelse med en fødsel er fortsat et betydeligt problem også i vestlige samfund [2, 30]. Hovedårsagen er præ partum-jernmangel/anæmi i kombination med blodtab under fødslen. Et blodtab på mere end 400-500 ml tømmer kroppens jernreserver og medfører længerevarende jernmangel og PP-anæmi. Kvinder med PP-anæmi er ikke i stand til at genopbygge jernreserverne alene via kosten, men behøver jerntilskud [10]. Set i lyset af den korte indlæggelsestid efter en fødsel er det hensigtsmæssigt, at den praktiserende læge tager hånd om dette, gerne som en rutine i forbindelse med helbredsundersøgelsen otte uger efter fødslen.

Rapporterne om blodtab i forbindelse med en fødsel tyder på, at der er behov for et øget kendskab til hyppigheden af PP-anæmi og behandling af jernmangel og PP-anæmi [3]. Der er ikke konsensus om definitionen af PP-anæmi, og der mangler systematiske studier. Det er f.eks. uafklaret, om eller hvor længe, man bør give jerntilskud efter en fødsel.

Profylaktisk jerntilskud bør gives under graviditeten, for at sikre en god jernstatus inden fødslen [1]. Mødre med præ partum-anæmi og/eller stor peripartumblødning bør have kontrolleret Hb og om nødvendigt have oral eller intravenøs jernbehandling. For at sikre optimale forhold i barselsperioden og under amningen for både mor og barn kan det være relevant at tilbyde tjek for anæmi og jernmangel (Hb, ferritin) 1-2 uger PP og i hvert fald ved helbredsundersøgelsen otte uger efter fødslen.

Korrespondance: Hanne Benedicte Wielandt.
E-mail: hanne.wielandt@dadlnet.dk

Antaget: 14. juli 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 16. november 2015

Interessekonflikter: