Præ- og intraoperative metoder til øgning af bughulens rummelighed forud for ventralherniotomi

Et ventralhernie defineres som en defekt i bugvæggen, med eller uden frembuling af intraabdominale organer, identificeret ved objektiv eller radiologisk undersøgelse. Ventralhernier inddeles i primære og sekundære, hvor de primære inkluderer umbilikale hernier, epigastrielle hernier, spigellihernier og lumbalhernier. De sekundære eller incisionalhernier opstår i relation til operationsar. I Danmark opereres der ca. 6.700 patienter årligt for ventralhernier, heraf er 26% incisionelle.

Risikoen for at udvikle et incisionalhernie efter abdominalkirurgi er på 2-26% [1] og øges over tid. Faktorer, der disponerer til hernie, er: postoperativ sårinfektion, flere tidligere laparotomier, sårruptur, overvægt, diabetes, brug af immunsupressiv og cytostatisk medicin, rygning samt mandligt køn. Endelig er der evidens for, at lukning af linea alba med small stitch reducerer incidensen af incisionalhernier [2].

OPERATIONSMETODER

Den kirurgiske behandling af incisionalhernier har gennemgået en stor udvikling i de seneste 25 år og omfatter sutur af små defekter, laparoskopisk lukning af defekter med intraperitoneal onlay mesh ved mellemstore defekter og komplicerede mesh-forstærkede rekonstruktioner af bugvæggen ved store defekter [3].

Behandlingen af store midtlinjehernier er baseret på lukning af defekten med gendannelse af linea alba. Herved opnås et godt funktionelt resultat, og samtidig reduceres recidivraten [4]. Under indgrebet excideres arret, bughulen åbnes, og adhærencer nedtages. Broksækken løsnes fra subcutis ud til rectusskeden, hvor forreste fascieblad i rectusskeden (m. rectus abdominis) incideres, og det retromuskulære rum åbnes. De to rum forenes opadtil bag processus xiphoideus og nedadtil i det retropubiske rum (cavum retzii). Efter fridissektion lukkes bagerste rectusskede/peritoneum, hvorefter en mesh placeres retromuskulært. Herefter genskabes linea alba, og slutteligt lukkes subcutis og hud (Rives-Stoppas metode) [5]. Hos nogle patientgrupper er defektens tværmål så stor, at lukning ikke er mulig uden risiko for unødig tension og høj risiko for sårruptur. I situationer med loss of domain vil forsøg på reponering af herniet og lukning af midtlinjen indebære risiko for udvikling af abdominalt kompartmentsyndrom og intestinal iskæmi. I disse situationer er rekonstruktion af bugvæggen således udfordrende og til tider kirurgisk umuligt, hvorfor procedurer til at øge den abdominale komplians er nødvendige (Figur 1).

Abdominalkomplians er et udtryk for abdomens ekspansionsevne. Denne har stor betydning for rekonstruktion af bugvæggen i forbindelse med ventralherniekirurgi. Artiklen har til formål at forklare væsentligheden heraf samt beskrive de behandlingsmodaliteter der p.t. er til rådighed til øgning af abdominalkomplians. Man skelner i den forbindelse mellem præ- og
intraoperative procedurer.

INTRAOPERATIVE METODER TIL ØGNING AF ABDOMINALKOMPLIANS

Disse procedurer omfatter samtidig resektion af abdominalt indhold, bridging med mesh, peritonealflapherniotomi [6], forreste komponentseparation (Ramirez’ metode) eller bagerste komponent-separation (transversus abdominis-release (TAR)). Ved henholdsvis Ramirez’ metode [7] og TAR [8] deles aponeurosen eller musklen ved musculus obliquus externus abdominis eller musculus transversus abdominis, hvorved forreste rectusskede kan medialiseres, således at linea alba
kan lukkes. Uafhængig af procedure øges risikoen for postoperative komplikationer, herunder overfladisk og dyb sårinfektion, seromdannelse, nekrose, fistulering, mesh-kontaminering m.m. Sidst, men ikke mindst indebærer komponentseparation en lokal svækkelse af bugvæggen og risiko for herniedannelse.

PRÆOPERATIVE METODER TIL ØGNING AF ABDOMINALKOMPLIANS

For at undgå de problemer, som komponentseparation medfører, er der udviklet præoperative procedurer til at øge komplians uden samtidig at ændre integriteten af bugvæggen. Fraset et betydeligt vægttab med reduktion af intraabdominal fedme er der til dato beskrevet tre præoperative metoder: 1) indsættelse af vævsekspandere (TE), progressiv præoperativ pneumoperitoneum (PPP) og kemisk komponentseparation med
botulinumtoksin A (BTX) [9].

Vævsekspandere

TE er implantater, hvis størrelse gradvist øges ved installation af saltvand, hvorved vævet, som det er placeret i, ekspanderes. Proceduren indledes med kirurgisk indoperation af op til fire TE i bugvæggen placeret subkutant alternativt mellem musculus obliquus internus og musculus obliquus externus eller intraabdominalt. Saltvand instilleres 1-2 gange ugentligt, indtil ekspansionen skønnes at være tilstrækkelig, hvorefter man i en seance kirurgisk fjerner TE og rekonstruerer bugvæggen med mesh-forstærkning [10-14] (Tabel 1).

Rekonstruktion af linea alba opnås hos alle med en recidivrate på 11,7% uafhængigt af ekspanderens placering. Intermuskulær placering reducerer måske behovet for komponentseparation, men yderligere studier er nødvendige.

TE er baseret på to separate procedurer, der indebærer gentagne ambulante besøg og risiko for TE-relateret infektion (9,7%), hæmatom (7,8%), ruptur/displacering (6,7%) og sårruptur (2,9%) [15].

Litteraturen på området er baseret på små serier (14 studier med 103 patienter), lavt evidensniveau (IV) og stor patientheterogenitet. Trods dette kan TE anvendes til at øge abdominalkomplians forud for rekonstruktiv herniekirurgi hos en selekteret patientgruppe, der vurderes at kunne medvirke til det samlede forløb.

Progressiv pneumoperitoneum

PPP til gradvis øgning af den abdominale komplians blev første gang beskrevet af Moreno i 1947 [16]. Under lokal eller generel anæstesi etableres intraperitoneal adgang med Veress-nål i Palmers point eller ved anlæggelse af et stationært transabdominalt kateter. Via indstik eller operativt anlagt kateter instilleres
enten atmosfærisk luft eller gas (kuldioxid, nitrogenoxid). Volumen tilpasses individuelt under tromboseprofylakse, og proceduren gentages hver eller hver anden dag [17-20], indtil den ønskede abdominalkomplians er opnået.

Komplikationer kan være intestinal perforation, blødning, subkutant emfysem og øget venøs stase med risiko for tromboemboliske komplikationer. Ydermere er der beskrevet kateterdisplacering, peritonitis og infektioner i bugvæggen.

Åben ventralherniotomi af store hernier resulterer i en pludselig øgning af det intraabdominale tryk med risiko for abdominal kompartment og kompromitteret lungefunktion med øget risiko for respiratoriske komplikationer. Undersøgelse før og efter PPP viser, at det langsomt stigende intraabdominale tryk resulterer i en respiratorisk adaptering med nedsat risiko for lungekomplikationer postoperativt [21, 22].

På trods af de potentielle fordele ved PPP er metoden fortsat ikke veletableret. I lighed med TE er PPP baseret på to separate procedurer med gentagne ambulante besøg. Litteraturen består af små deskriptive, ikkerandomiserede studier med lavt evidensniveau,
og indikationen for anvendelse er fortsat uafklaret (Tabel 2).

Botulinumtoksin A

En nyere og mindre invasiv metode til præoperativ øgning af abdominalkomplians er en kemisk induceret relaksation af de skrå bugvægsmuskler med BTX, som er et neurotoksin, der dannes af bakterien Clostridium
botulinum. Efter injektion opnår man en reversibel kemisk denervering, hvilket resulterer i lokal paralyse. Lokal injektion begrænser den toksiske effekt til injektionsstedet, hvorved systemisk bivirkning undgås. Der findes forskellige serotyper med forskellig farmakodynamik og -kinetik, men generelt indtræder virkningen 2-8 dage efter injektionen. Maksimal effekt opnås efter 4-6 uger og kan vare i op til ti måneder [23].

BTX injiceres ultralydvejledt. Der anlægges depoter i hver af de tre skrå muskler bilateralt. Antallet af indstiksstederne varierer fra tre til fem på hver side. I relation til hvert indstikssted anlægges et BTX-depot (i hvert af de tre muskellag), i alt 50 enheder. Paralysen resulterer i en udtynding og samtidig forlængelse af muskulaturen [24, 25]. Sekundært ses øgning af abdominalkompliansen [26] med reduktion af den transverselle defektstørrelse med op til 38% [27] som følge af nedsat lateral traktion af bugvæggens skrå muskulatur. Herved faciliteres ikke blot lukningen af defekten (ved både åben og laparoskopisk kirurgi), den lange virkningsvarighed menes samtidig at beskytte fascien og mesh-integrationen under helingsfasen ved at minimere de laterale biomekaniske kræfter (Tabel 3).

Ud over lokal muskelparalyse menes BTX at have en smertestillende effekt postoperativt. Data fra dyreeksperimentelle og kliniske studier har vist en direkte effekt på nociceptive stimuli med reduceret postoperativt analgetikaforbrug, omend den direkte virkningsmekanisme fortsat er uafklaret [28].

Fordelene med BTX er således ikke kun muligheden for at lukke selv store defekter uden komponentseparation [29, 30], men også en smertestillende effekt.

Der er ikke beskrevet komplikationer i forbindelse med BTX-injektion. Enkelte patienter beskriver subjektiv en svagere bugvægsmuskulatur og fornemmelse af abdominal udspiling. Muskelparalysen nedsætter nyse- og hostekraften, omend der ikke er beskrevet en øget risiko for pulmonale komplikationer. Lokal administration mindsker risikoen for systemiske bivirkninger, dog tilrådes der forsigtighed ved anvendelse af BTX hos patienter med neuromuskulære sygdomme (myastenia gravis, amyotrofisk lateralsklerose, polyneuropatier mv.), ligesom man bør undgå brugen af BTX hos gravide og ammende.

KONKLUSION

Den kirurgiske behandling af store ventralhernier beror på åben rekonstruktion af bugvæggen med lukning af defekten og samtidig forstærkning med mesh. For at facilitere lukningen og samtidig undgå unødig tension med øget risiko for sårruptur vil der ofte være behov for samtidig forreste eller bagerste komponent-separation og i sjældne tilfælde organreduktion. Ud over et større kirurgisk traume med øget risiko for komplikationer ændres bugvæggens integritet med risiko for senere herniedannelse.

For at undgå disse problemer er der udviklet forskellige præoperative metoder til at øge den abdominale komplians. Man skelner mellem de noninvasive (vægttab) og de invasive (PPP, TE, BTX).

Et vægttab vil reducere den postoperative morbiditet/mortalitet og synes derfor at vinde større indpas i den præoperative optimering af patienter med hernier. Hos patienter med samtidig loss of domain vil et vægttab alene ikke være tilstrækkelig til at øge abdominalkomplians. I disse situationer vil der være behov for præ- og/eller intraoperative tiltag. PPP, TE og BTX er alle invasive, og første del af to separate procedurer. PPP og TE er, i modsætning til BTX, kirurgiske procedurer med deraf afledt risiko for komplikationer. BTX har været anvendt inden for den kirurgiske behandling af store ventralhernier gennem de seneste ti år, og data tyder på, at man ikke alene opnår større abdominalkomplians, men også reducerer behovet for intraoperative procedurer og postoperative opioider. Sammenfattende er litteraturen bag ovenstående baseret på små serier med lav evidensgrad.

I Sundhedsstyrelsens specialevejledning for kirurgi 2018 har man udpeget fem centre med regionsfunktion i operation for store hernier. Det drejer sig om Bispe-bjerg Hospital, Regionshospitalet Horsens, Aalborg Universitetshospital, Hjørring, Sjællands Universitets-hospital, Køge og Odense Universitetshospital, Svend-borg. Patienter med hernier > 10 cm i diameter, loss of domain, flankehernier samt subkostale og parastomale hernier bør alle henvises til disse centre. Etableringen af regionale centre og det deraf større patientgrundlag vil forhåbentlig skabe større kendskab til indikationsområde, behandlingsstrategi og langtidsresultater på området i prospektive kontrollerede studier, således at man tilgår patienter med komplekse hernier evidensbaseret.

Korrespondance: Nellie Bering Zinther. E-mail: nelzin@rm.dk

Antaget: 18. december 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 4. marts 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk