Progressiv multifokal leukoencefalopati hos en patient med myelomatose

Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) er en alvorlig demyeliniserende sygdom, som opstår i centralnervesystemet og skyldes reaktivering af John Cunningham (JC)-virus, der er et polyomavirus opkaldt efter den første patient, hos hvem det blev påvist i 1971. Asymptomatisk primærinfektion forekommer i barndommen, og virus forbliver herefter latent i nyreepitel og B-celler [1]. Ved immunsupprimering kan virus reaktiveres og spredes til centralnervesystemet, hvilket forårsager PML.

Reaktivering ses især hos patienter med cellulær immundefekt, og i den tidlige hiv-epidemi steg incidensen af PML betydeligt. Efter indførelse af antiretroviral behandling (ART) påvises der kun 1,3
tilfælde pr. 1.000 personår [2]. PML er fortsat associeret med høj mortalitet, og den gennemsnitlige overlevelse på trods af ART er kun 1,8 år med en etårsoverlevelse på 50% [2].

PML ses også hos iatrogent immundefekte patienter, især patienter, der har multipel sklerose og er i behandling med natalizumab [1].

Debutsymptomerne afhænger af læsionernes
lokalisation, men ofte ses der udvikling af pareser, koordinationsforstyrrelser, kognitive problemer, taleforstyrrelser og gangbesvær. Kramper kan forekomme [1, 2].

SYGEHISTORIE

En 51-årig kvinde med myelomatose og kardial amyloidose indgik i en eksperimentel, intensiv behandlingsprotokol, ACVDL-protokollen (Clinicaltrials.gov ID-nr.: NCT01481194), der indbefattende kombinationsbehandling med doxorubicin, bortezomib, lenalidomid, dexamethason og cyclophosphamid. Hun fik dog ikke doxorubicin pga. hjertesvigt. Hun fik i alt otte serier og opnåede stringent komplet remission. Seks uger efter sidste serie tilkom der styringsbesvær, nedsat kraft i venstre arm og hånd samt progredierende ordmobiliseringsbesvær.

En MR-skanning af cerebrum viste på de T2-vægtede optagelser højsignalforandring i højre insula; diagnoseforslag var: »obs. encephalitis eller lavgradsgliom« (Figur 1). Spinalvæsken var normal og uden tumorceller. Den øvrige paraklinik var præget af lavt immunglobulin (Ig)A- og IgM-niveau på hhv. 0,16 g/l og < 0,10 g/l, mens IgG-niveauet var normalt. Det samlede leukocyttal var 4,14 mia./l og C-reaktivt protein-niveauet var < 0,6 mg/l.

Der blev indledt behandling med aciclovir givet intravenøst og dexamethason, men tilstanden forværredes med venstresidig central facialisparese, tiltagende afasi og venstresidig neglect. En MR-skanning af cerebrum 14 dage senere viste nytilkomne forandringer (Figur 1). En ny spinalvæskeprøve var negativ for herpes simplex-virus- og varicella-zoster-virus-DNA samt intratekal herpes simplex-virus,- og varicella-zoster-virus-antistofproduktion og fortsat uden tumorceller.

Der blev kort efter påvist JC-virus i spinalvæsken i to ud af to undersøgelser. Patienten udgik af ACVDL-protokollen, og PML rapporteredes som en severe unexpected serious adverse reaction.

Patienten overgik til infektionsmedicinsk regi mhp. eventuel behandling med cidofovir og mirtazapin. Der blev ordineret mirtazapin, men man afstod fra cidofovir.

Patienten gennemgik et rehabiliteringsforløb i neurologisk regi og havde fortsat sequelae otte uger efter det initiale attak.

DISKUSSION

Denne sygehistorie illustrerer, at en myelomatosepatient kan få PML efter kemoterapi. Myelomatosepatienter har ofte nedsat koncentration af cirkulerende immunglobuliner og har generelt en øget infektionsrisiko, men PML er ekstremt sjældent [3]. Den indgivne, mere intensive behandling kan have medvirket til at udløse denne sjældne komplikation.

Diagnosen stilles ud fra enten hjernebiopsi, polymerasekædereaktion (PCR)-analyse af spinalvæske eller ved kombinationen af typiske radiologiske fund og neurologiske symptomer [1, 2, 4]. En negativ PCR-analyse udelukker ikke PML. Radiologisk ses der på T1- og T2-vægtet MR-skanning af cerebrum hhv. hypo- og hyperintense asymmetriske multifokale forandringer subkortikalt med udbredelse til dybereliggende hvid substans og sent i forløbet også grå substans. Der er ingen kontrastopladning [4].

Spinalvæsken har som regel normalt celletal og glukoseniveau, mens proteinniveauet kan være forhøjet i op mod halvdelen af tilfældene [2].

Der findes ingen standardbehandling for PML. Det vigtigste er at immunrekonstituere patienten,
f.eks. med ART hos hiv-positive patienter [2]. Medicinsk behandling kan forsøges med det antivirale middel cidofovir og/eller mirtazapin. Mirtazapin blokerer 5HT2_A-receptorerne, som JC-virus bruger ved invasion af cellerne [5]. Antimalariamidlet mefloquin er under afprøvning [1], men der er endnu ikke videnskabelig evidens for nogle af disse midler [1, 2, 5].

Selvom PML er ekstremt sjældent, bør det haves in mente som differentialdiagnose hos immunsupprimerede patienter med neurologiske symptomer – patienter med myelomatose såvel som andre.

Korrespondance: Cecilie Balslev Willert, Dagmarsgade 10, 3. th., 2200 København N. E-mail: ceciliebwi@gmail.com

Antaget: 26. september 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 1. december 2014

Interessekonflikter: