Pulmonal bacille Calmette-Guérin-infektion to år efter intravesikal bacille Calmette-Guérin-installation

Attenueret bacille Calmette-Guerin (BCG), en svækket Mycobacterium bovis-stamme, anvendes primært til vaccination mod tuberkulose (tb), men i dele af verden anvendes BCG ligeledes til immunterapi. I Danmark vaccineres der ikke længere rutinemæssigt mod tb, men BCG anvendes til behandling af low-grade uroteliale tumorer, hvor man installerer BCG intravesikalt [1, 2]. Mere end 95% af alle patienter tåler denne behandling godt og oplever ingen komplikationer. De mest almindelige bivirkninger er lokale, milde og selvlimiterende, de alvorlige omfatter systemisk påvirkning, men er meget sjældne. Internationalt rapporteres der om sepsis hos ca. 0,4% og pneumonitis/hepatitis hos ca. 0,7% af de behandlede patienter [2]. Risikofaktorer for komplikationer efter BCG-installationer er traumatisk kateterisation, cysitis og dårlig immunologisk status [2, 3]. Det diskuteres til stadighed, om systemisk sygdom efter BCG-skylninger skyldes bakteriel spredning og/eller hypersensitivitetsreaktion [3]. Hypersensitivitetsteorien støttes af, at patienterne responderer godt på glukokortikoider tillagt den antituberkuløse behandling, og at påvisning af bakterier er højst usædvanlig [2]. Dog støtter de sjældne fund af BCG i væv uden for blæren uomtvisteligt spredningsteorien [3], og der er efterhånden konsensus om, at begge mekanismer gør sig gældende [3]. Denne kasuistik omhandler et af de få tilfælde, hvor diagnosen dissemineret BCG-infektion »BCGitits« blev verificeret ved polymerasekædereaktion (PCR) og dyrkning af BCG. Ved genotypning kunne man sandsynliggøre, at patientens kliniske sygdom skyldtes bakteriel disseminering fra blæren.

SYGEHISTORIE

En 59-årig mand blev indlagt med pneumoni og sepsispræg. Han havde svær KOL samt blærepapillomer og fulgtes i et kontrolforløb efter BCG-installationer mod disse lidelser. Patienten var i dårlig almentilstand og havde haft et utilsigtet vægttab på 12-14 kg over 2-3 måneder op til indlæggelsen Herudover havde han et alkoholoverforbrug. Da pneumonien var behandlingsresistent, rejstes der mistanke om tb (Figur 1). Patienten var ti år tidligere blevet behandlet for pulmonal tb. Pga. mistanke om recidiv af tb blev der sendt to ekspektorater til undersøgelse for mykobakterier. På National Afdeling for TB og Mykobakterier påviste man syre-alkohol-faste stave ved auramin-rhodamin-farvning og PCR var positiv for
M. tuberculosis-komplekset, hvorfor man ændrede behandlingen til firestofsstandardtuberkulosebehandling (isoniazid, rifampicin, ethambutol og pyrazinamid).

Efterfølgende viste det sig overraskende ved dyrkning og typebestemmelse, at der var tale om Mycobacterium bovis BCG, og patienten fik stillet diagnosen »BCGitis«. Ved genotypning ved hjælp af den seneste guldstandardmetode mycobacterial interspersed repetetive unit variable number of tandem repeats (MIRU-VNTR) [4] påviste man en kendt vaccinestamme (MIRU-VNTR 1203-217), som genotypisk var den stamme, som blev benyttet til BCG-installation to år tidligere.

DISKUSSION

Der er kun kasuistisk berettet om dyrkningsverificeret BCGitis [3], og derfor var denne sygehistorie en differentialdiagnostisk udfordring, ikke mindst set i lyset af patientens tidligere tb. Men det er netop gennem anamnesen, man kan få »BCGitis«-mistanken, da det er kendt, om end sjældent set, at systemisk sygdom kan opstå flere år efter en BCG-installation [3]. Hos alle patienter, der tidligere er blevet behandlet med BCG-skylninger, må man være opmærksom på en mulig sammenhæng med patientens nuværende lidelse, også selvom det er mange år siden, patienten blev eksponeret for BCG. Patienten i sygehistorien blev tilbudt henvisning til immunologisk udredning, men ønskede ikke dette. Set i lyset af hans alkoholoverforbrug og dårlige almentilstand er det ikke svært at forestille sig, at han i nogen grad har haft et kompromitteret immunforsvar, som har medvirket til aktivering af BCG, men dette forbliver uvist.

Den kliniske konsekvens ligger i, at BCG-stammer er naturligt resistente over for pyrazinamid og i nogle tilfælde også over for isoniazid. I sygehistoriens tilfælde var stammen en BCG-medac, som er en Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)-deriveret stamme 1173-P2. Også denne stamme er pyrazinamidresistent, men fuldt følsom for isoniazid, rifampicin, rifabutin, ethambutol og andenlinjeantituberkuløse midler [5]. Et rationelt terapivalg forudsætter således, at man får den rigtige diagnose ved at sende relevante prøver til undersøgelse for mykobakterier, selv når man føler sig sikker på diagnosen pga. klinik og anamnese.

Korrespondance: Julie Lykke Harbjerg, Julius Thomsens Gade 16, 3. t.v.,
1632 København V. E-mail: julieharbjerg@hotmail.com

Antaget: 26. marts 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. juli 2013

Interessekonflikter: ingen.