Recidiv af cancer mammae kan vise sig somplexus brachialis-neuropati

Plexus brachialis-neuropati (PBN) ses hos 0,4% af alle patienter med cancer, og forekommer især ved lunge- og brystkræft. De primære årsager er tidligere strålebehandling (ses hos 2-5% af patienterne med brystkræft fem år efter endt behandling) og/eller
lokoregional spredning (prævalens ukendt) [1].
I begge tilfælde kan der gå lang tid, før symptomerne opstår, hvilket vanskeliggør diagnosticeringen. Smerter efter en operation for brystkræft (postmastektomisyndrom) kan også skyldes neurogene smerter som følge af det operative indgreb og er karakteristiske brændende og strammende smerter/ubehag i cikatricen, thorax, aksillen eller medialt på overarmen [2].

Her præsenteres en sygehistorie, hvor patienten fik neoplasiudløst PBN adskillige år efter behandling for cancer mammae.

SYGEHISTORIE

En 49-årig kvinde blev henvist til hospitalet pga. neurogene smerter i venstre arm. Hun var ni år tidligere (før sentinel node-teknikken blev standard) blevet radikalt opereret for en venstresidig brystkræft (mastektomi og aksildissektion), der var østrogenreceptor (ER)-positiv, men uden lymfeknudemetastaser. Efterfølgende fik hun adjuverende kemoterapi og tamoxifen i fem år. Otte år efter mastektomien fik hun let lymfødem i venstre arm, og en let forstørret lymfeknude blev fjernet – den var uden tegn til malignitet. Efterfølgende fik hun smerter mellem skulderbladene og elektriske stød i tredje finger.

Efter et halvt år udvikledes der et venstresidigt Horners syndrom. Patienten fik forværring af smerterne samt hypæstesi, dysæstesi og allodyni ulnart på venstre underarm/hånd og 3.-5. finger. Der opstod gradvis progredierende parese i venstre arm med kraft 2-3 over fingerled (spredning/fleksion/ekstension), kraft 3 over håndled (fleksion/ekstension) og kraft 4 over albueled (ekstension). Der var ledsagende atrofi af især de små håndmuskler inklusive thenar. En neurofysiologisk undersøgelse viste let motorisk affektion af n. medianus sin., men en ny
undersøgelse seks måneder senere viste kombineret motorisk og sensorisk affektion af n. ulnaris sin. og forlænget F-wave-latens i begge nerver, hvilket er foreneligt med påvirkning af den nedre del af plexus brachialis. Der blev udført magnetisk resonans
(MR)-skanning af columna cervicalis og plexus brachialis med et halvt års interval; først ved den tredje
skanning blev der påvist en let fortykkelse og kontrastoptagelse i venstre C7- og C8-rod (Figur 1). Gentagelse af positronemissionstomografi (PET)-computertomografi (CT), der tidligere havde vist normale forhold, viste nu opladning i tilsvarende region, som MR-skanningen gjorde. To spinalvæskeprøver var negative for tumorceller.

Patienten fik foretaget åben fascikulær biopsi af truncus inferior plexus brachialis sin. på et hospital i USA. Biopsien viste invasiv cancer mammae, var ER-positiv og human epidermal growth factor receptor-2-amplificeret. Der blev påvist cancerinfiltration i både venstre og højre plexus brachialis samt leptomeningeal spredning til områder langs hele spinalkanalen, hvorimod der ikke var metastaser i viscera eller knogler.

Tilbage i Danmark fik patienten palliativ strålebehandling samt letrozol og trastuzumab. Hun mærkede klar bedring i smerterne efter strålebehandlingen, men ikke væsentlig funktionsændring. To år senere fik hun konstateret metastase i Th4, og man skiftede til andenlinjebehandling.

DISKUSSION

Smerter er det hyppigste debutsymptom ved neoplasiudløst PBN [1], og de er oftest lokaliseret til skulderen med udstråling til den ulnare del af underarmen/hånden. Lymfødem kan også ses. Neurologiske udfald er oftest relateret til den nedre del af plexus brachialis, især C8-T1. Hos en tidligere patient med brystkræft skal nyopståede neurologiske symptomer uden oplagt årsag give mistanke om recidiv – også selv om patienten fik adjuverende behandling, og kontrollen er afsluttet.

I udredningen anbefales det at undersøge blodprøver, spinalvæske og neurofysiologi. MR-skanning af plexus brachialis kan vise gadoliniumopladende, fokal inhomogen signalforandring, evt. ekstensiv infiltration [3]. Hvis der er mistanke om leptomeningeal spredning, bør der udføres MR-skanning af hele neuroaksen [4], der dog i begyndelsen kan være normal. I denne situation kan helkrops-PET-CT være relevant. Nervebiopsi kan give en endelig afklaring. Som sygehistorien illustrerer, er det vigtigt at fortsætte med regelmæssige parakliniske undersøgelser trods initialt negative fund, hvis den kliniske mistanke om recidiv er til stede.

Da neoplasiudløst PBN kan betragtes som dissemineret sygdom, bør der gives systemisk behandling. Der er fundet længerevarende effekt af både kemoterapi og endokrin behandling [5]. Hvis det er muligt, bør begge dele gives. Stråleterapi er effektivt til smertelindring og bør således også overvejes hos patienter, som ikke kan tilbydes systemisk behandling.

KORRESPONDANCE: Gro Helen Dale, Neurologisk Afdeling F, Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C. E-mail: grodal@rm.dk

ANTAGET: 26. februar 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 22. juli 2013

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.

TAKSIGELSE: PJB/Dyck/Mayo Clinic takkes for udredning (herunder biopsi) af en patient.