Reversibel svær vævsskade efter paravasal infusion af oxaliplatin

Oxaliplatin (trans-L-diaminocyclohexan-oxalatplatin, L-OHP) er et cytostatikum, som i kombination med fluoropyriamidiner anvendes ved mange cancerformer, herunder som adjuverende behandling af
kolorektal cancer [1]. Traditionelt er oxaliplatin klassificeret som en mulig vævsirritant og ikke som et vævstoksisk lægemiddel [2]. I litteraturen er der beskrevet et begrænset antal tilfælde med alvorlige bivirkninger, herunder vævsnekrose, efter paravasal administration af oxaliplatin gennem perifert eller centralt venekateter [3-5].

SYGEHISTORIE

En 62-årig mand blev efter udvidet højresidig hemikolektomi for en coloncancer henvist til en onkologisk afdeling med henblik på adjuverende behandling. Der blev indledt kemoterapi med capecitabin og oxaliplatin. Under tredje serie løb en ukendt mængde oxaliplatin paravenøst i venstre fossa cubiti (maksimalt 260 mg). Der sås efterfølgende en let hævelse og rødme ved indstiksstedet. Ingen initial efterbehandling blev iværksat.

På ottendedagen henvendte patienten sig med ødem, der strakte sig fra over fossa cubiti til fingerspidserne. Armen var højrød, og der var bevægeindskrænkning pga. smerter. Han var subfebril, men med normale infektionstal (stigning i infektionsparametre sås senere i forløbet). Der blev ordineret profylaktisk antibiotika, heparinoidsalve og smertestillende medicin. Han blev indlagt efter yderligere et par dage og forblev indlagt i tre uger.

Gennem de første to uger sås der gradvis klinisk forværring. Der blev registreret flere febertoppe, og der var klinisk mistanke om infektion. Der blev uden effekt behandlet med forskellige antibiotikaregimer: benzylpenicillin, dicloxacillin, cefuroxim, gentamicin, clindamycin og meropenem. Patienten blev tilset af ortopæd- og plastikkirurger, uden at der blev fundet indikation for kirurgi. Undersøgelse for dyb venøs trombose og nekrotiserende fasciitis blev udført, uden positive fund. Venyler var negative for bakterier. CT, UL- og MR-skanning af ekstremiteten viste alle kraftigt subkutant ødem. Patienten fik morfikakrævende smerter.

Efter to uger blev der ordineret prednisolon 50 mg p.o., flowtron og intensiv fysioterapi, lymfedrænage og kompressionsbandagering. Ødemet og rødmen aftog efterfølgende langsomt, mens huden på underarmen blev brunlig med tiltagende induration (Figur 1). Efter otte måneder havde patienten genvundet fuld funktion af armen. Der var fortsat et mindre let indureret hudparti over fossa cubiti.

DISKUSSION

I litteraturen blev der fundet beskrivelse af 27 forløb efter paravasal administation af oxaliplatin via perifert venekateter og syv forløb via centralt venekateter [3-5]. Der blev ikke fundet en direkte sammenhæng mellem mængden af paravasalt administreret oxaliplatin og sværhedsgraden af sequelae. Symptomerne varierede fra let forbigående rødme, hævelse og svie til svære forløb som hos patienten i sygehistorien
[3-5].

I et tilfælde blev der rapporteret om forbigående feber og i tre tilfælde om vævsnekrose, dog ikke biopsiverificeret. Der sås som hos patienten i sygehistorien en bedring til stort set normal tilstand. Ingen fik foretaget kirurgiske indgreb [3-5]. I tilfælde, hvor symptomerne ikke svandt inden for timer, blev der givet profylaktisk antibiotika. Nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID) og steroid, enten som i.v. eller p.o., blev i de fleste tilfælde ordineret fra starten af forløbet. Der sås et varierende behov for smertebehandling, herunder behov for morfin. Fysioterapi blev sporadisk dokumenteret, hvilket gjorde det svært at vurdere effekten heraf [3-5].

Patienten i sygehistorien gennemgik et yderst kompliceret forløb med svær bevægelsesindskrænkning pga. induration i det afficerede område. Behandlingsmæssigt adskilte forløbet sig fra de tidligere, ved at der ikke blev anvendt koldt omslag, ligesom administration af systemisk steroid, NSAID og fysioterapi startedes sent i forløbet. Klinisk var behandlingssigtet langt hen i forløbet rettet mod, hvad der syntes at være en omfattende infektion. Tidspunktet for patientens bedring indtrådte efter påbegyndelse af behandling med systemisk steoid og NSAID i kombination med flowtron og intensiv fysioterapi.

Forløbet tænkes derfor primært at have været præget af en inflammatorisk tilstand, som har været svær at skelne fra en infektion. Formentlig er det af afgørende betydning at erkende vigtigheden af terapeutiske tiltag tidligt, herunder initialt at begrænse skaden med koldt omslag, p.o. givet steoid/NSAID og eventuelt antibiotika. Henvisning til fysioterapi bør foranstaltes, og patienten skal tilbydes tæt opfølgning.

Korrespondance: Camilla Boesen, Østbanegade 111, 2. th., 2100 København Ø. E-mail: camillaboesen75@hotmail.com

Antaget: 18. november 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 19. januar 2015

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk